家庭经济困难学生情况调查表

XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。

本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。

承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。

特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。

家庭遭受自然灾害情况：。

经
济
家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

况
信
家庭欠债情况：。

其他情况：。

息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。

吉林财经大学信息经济学院贫困生家庭情况调查表
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。

3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在
“家庭困难主要原因”一栏填写相关情况。

4、需参加国助评选的新生入校报到后，按要求填写好该表，并将此表交给所在班级辅导员。

清河区家庭经济困难学生情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况
姓名性别
出生
年月
民族
入学年份家庭人口数
入学前户籍
性质
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号码联系电话
家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码
家庭类型
(单选)
□双亲家庭□单亲家庭
□少数民族家庭□孤儿学生
□残疾家庭□底保家庭
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生
□独生子女
学生家
庭成员
情况
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）
家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：____________________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员下岗情况：。

家庭成员患病情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生签名：家长或学生监护人签名：
学生家庭所在村(居)委会意见：
经办人签名（加盖公章）
年月学生家庭所在地乡镇人民
政府或街道办事处
意见：
经办人签名（加盖公章）
年月
学生家庭所在地区县级民政部门意
见:
□底保家庭
□属于城乡孤儿
□属于城乡低收入家庭
经办人签名（加盖公章）
年月。