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简述病历书写的基本要求。
病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。
正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。
下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。
一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。
标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。
同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。
同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。
三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。
在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。
在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。
同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。
五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。
同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。
六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。
在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
病历书写基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。
二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。
三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确,不得滥用简化字。
四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。
实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它助检查申请单。
(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。
)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。
六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。
七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上(包括1整行)要求重新抄写该页。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。
病历书写基本规范作为医疗记录的重要组成部分，病历的书写质量直接关系到医疗质量和医患关系。
为了确保病历的准确性和可读性，医务人员需要遵循一些基本规范。
本文将介绍病历书写的基本规范以及其重要性。
一、病历书写的基本要求1.规范使用字体和字号：病历书写应使用工整、清晰的字迹，可以选择打印或书写，但需保持统一。
字体大小应适中，一般选择宋体或微软雅黑，并保持一致性。
不得使用花体字或其它难以辨认的字体。
2.正确使用术语和缩写：医生应准确使用医学术语和常用缩写，避免使用个人特有的缩写或行话，以确保信息传递的准确性。
同时，如果使用缩写，请在文首作出解释或解读。
3.遵循书写规范：书写应遵循从左到右，从上到下的阅读顺序。
每页之间应空出足够的空白，以便患者或其它医务人员作笔记或添加补充。
同时，注意保持整洁，不得有涂改痕迹。
4.准确记录个人信息：病历上应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
此外，还应尽可能登记患者的职业和婚姻状况，这对后续的医疗治疗决策和疾病评估非常重要。
5.简明扼要、重点突出：病历应突出患者主要的症状、体征及实验室检查结果，并给出相应的解读。
同时，需要记录患者的主诉和既往病史，有助于了解患者的疾病背景。
二、病历书写的重要性1.确保医疗质量：准确、规范的病历书写可以确保医生对患者病情的全面了解，为合理的诊断和治疗提供重要依据。
医生可以通过查阅患者的病历，得出准确的医学决策，从而提高医疗质量。
2.保护医疗利益：病历作为法律文件，具有法律效力。
一份完整准确的病历可以保护医生的权益，避免不必要的法律纠纷。
医生书写的每个环节都可能会在日后被用作证据，因此病历书写的完整性和规范性十分重要。
3.便于沟通交流：病历是医患沟通交流的重要依据。
在医生与患者之间，病历可以帮助医生向患者解释疾病的诊断、治疗和预防措施。
在医务人员之间，病历可以提供病情的详细资料，方便协作诊疗。
4.促进医学教育和研究：规范的病历书写有助于医学教育和研究的开展。
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医生记录患者病情和治疗过程的重要工作，其书写规范和准确性对于患者的诊疗结果至关重要。
以下是病历书写的基本要求，包括最新的死亡病历书写规范：1.书写格式规范：病历应按照一定的格式进行书写，包括病历的分类、标题、日期、书写人员和记录方式等信息。
书写应清晰、整齐，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔或橡皮擦改动。
3.病史采集：病历中应详尽记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等，以便医生准确了解患者的疾病背景，做出正确的判断。
4.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查，包括生命体征如体温、血压、呼吸、脉搏等指标，以及常规检查项目如体格检查和专科检查等。
5.诊断和鉴别诊断：病历中应明确记录医生对患者的初步诊断和鉴别诊断（如有）。
诊断应准确、简明，符合国家和地区的诊断标准。
6.检查结果和医学影像学资料：病历中应详细记录患者的各类检查结果和医学影像学资料，如实验室检验、放射学检查、超声检查等。
应注明检查项目、结果及评估。
7.治疗方案和药物治疗记录：病历中应明确记录医生对患者的治疗方案和药物治疗情况，包括药物名称、剂量、用药时间和疗效评价等。
8.病情观察和护理记录：病历中应记录患者的病情观察和护理记录，包括病情变化、患者的反应、饮食、卫生等情况。
9.出院记录和医嘱：对于住院患者，病历中应有出院记录和医嘱，包括疾病的缓解情况、转归、建议、康复指导等。
10.死亡病历书写规范：死亡病历的书写要求特别严格，以确保病人死亡原因的准确性。
最新的死亡病历书写规范包括以下几点：b.准确记录患者的死亡时间和地点。
c.详细描述患者的死亡过程和病情变化，包括最后症状、病程的发展等。
d.描述处理死者遗体的情况，如是否进行尸检、尸体的保存和交接等。
e.记录签名和职务信息，确保书写者的真实性。
总之，病历书写是医生工作中至关重要的一环，要求医生严格按照规范进行记录，确保病历的准确性、完整性和保密性，以保障医疗质量和患者权益。
病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。
2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。
3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。
二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。
三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
病历书写的基本要求(一)内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过,不能臆想和虚构。
这不仅关系到病历质量,也反映出医师的品德和作风。
内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查,辩证而客观的分析和正确科学的判断。
病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。
门(急)诊病历及时书写,入院记录应于患者入院后24小时内完成。
危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
各项记录应注明时间,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(二)格式规范.项目完整病历具有特定的格式,临床医师必需按规定格式进行书写。
例如:门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录,有其特有的格式。
入院记录格式分为传统式人院记录和表格式人院记录两种,两者记录的格式和项目基本上是一致的。
前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便、省时.便于计算机管理,有利于病历的规范化。
1.各种表格栏内必须按项认真填写.无内容者画“/”或"-”。
2.每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码,以避免与其他患者混淆。
3.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
4.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
(三)表述准确，用词恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历.要使用通用的医学词汇和术语.力求精练.准确。
语句通顺、标点正确。
1.规范使用汉字,按《新华字典》为准,避免错别字。
双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
2.病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
但为避免不必要的纠纷,除如“CT"等已为众所周知的外文缩写外,建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书.病危(重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中,仍应使用中文书写。
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
（一）日期采用年、月、日的格式，女口2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08: 30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
四、日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。
五、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
六、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。
七、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
八、书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。
记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。
第三节上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、上级医师查房每周不应少于2次。
主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。
其他部分同“日常病程记录”。
（一）经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
（二）上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节麻醉同意书一、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。
第五节输血治疗知情同意书一、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。
第六节特殊检查、特殊治疗同意书一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前, 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
应另页书写二、记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。
第七节病危（重）通知书一、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。
通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。
通知患者病危（重）后, 应即时书写相关的病程记录。
三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第二章医嘱书写要求第一节医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。
二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。
其他人员不得下达医嘱。
三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。
四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。
（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。
（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。
（四）需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。
抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
第二节长期医嘱单一、长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
二、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
四、医嘱内容与顺序为：（一）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；（二）护理级别；（三）饮食；（四）体位；（五）其它护理要求，如陪护等；（六）病危或病重；（七）生命监测项目；（八）一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；（九）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；（十）出院医嘱、转科医嘱等。
1.取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。
2.重整医嘱：（1）长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（2）首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。
（3）另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。
（4）重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
（5）护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。
五、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。
（一）在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行;（二）另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。
六、注意事项：（一）每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空 2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。
（二）药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。
禁止使用化学符号。
（三）药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。
（四）药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“ 0”不得省略，整数后不写小数点。
（五）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2% 替硝唑注射液或针200ml）。
（六）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
（七）成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。
第三节临时医嘱单—、临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。
二、临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。
（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。
（三）注意事项：1、每行内容左顶格书写。
2、每个检验或检查项目逐项单列。
3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“ + ”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“ —”，由执行护士将结果添入括号内。
4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min ）2小时。
5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。
6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。
