肠外营养及其配置_培训课件

如果患者存在营养风险，就可以制定营经静脉途径提供部分或全部营养素的营 养支持方法 ▪ 肠外营养种类：
1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提 供输注，而无任何肠内营养摄入
TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水 化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必 须按需要量提供
为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入 其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到 pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入 到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一 管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗 管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可 以重新输入pN。
三、pN混合配制
pN混合配制
□配制前“三查七对”
□ 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液 内稀释；
□ 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确 认没有沉淀再加脂肪乳液体。
全合一（TNA）配制顺序：
磷酸盐
葡萄糖
微量元素 电解质
先
三
氨基酸
升
水溶性Vit 脂溶性Vit
脂肪乳
后
袋
边加边摇匀 排气，摇匀混合物
pN混合配制
1.胰岛素、维生素C最好单独滴注；
二、影响营养液稳定性 的因素和对策
死亡…… 缘于营养液混合后的不稳定
1994年FDA发出警告： 2例患者死亡 至少2例呼吸困难患者
与使用混合后的营养液有关 （不稳定或含有不溶性物质）
尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒
影响营养液稳定性的因素和对策
一.脂肪乳的稳定性
将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相 互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的 两相分离，此为脂肪乳的“破乳”。
2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养， 其余由肠外营养途径提供
胃肠功能正常、适应肠内营养者忌
肠外营养支持的并发症
1.机械性并发症 中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置 管—静脉炎、导管异位 2.感染性并发症 导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染 3.代谢性并发症 高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱 4.其他并发症 肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积
脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链 脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。
1.5 脂质过氧化 脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织
破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳 剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液 中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过 氧化的发生。
影响营养液稳定性的因素和对策
▪营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素 缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治 疗产生不良影响。 ▪营养不良是造成高并发症、高病死率、延 长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。 ▪住院期间营养不良发病率：欧洲30%，拉 丁美洲50%，我国20%—30%
营养风险
□ 营养风险 现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结 局的风险 □ 营养风险不是指发生“营养不良”的风险 □ 营养支持对有营养风险（营养风险筛查评 分≥3）的患者有可能带来临床结局的改善
四、营养处方要点
营养处方要点
4.1合适的热卡 20—30Kcal/kg·d 4.2合适的热氮比 NPC:氮=100—150Kcal ：1g 4.3 合适的糖脂比 糖：脂=6：4 or 5：5 4.4 胰岛素量：葡萄糖量=1单位：5—10g
关于营养支持
目录
一、简介 营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义 二、影响营养液稳定性的因素和对策
2.1 脂肪乳的稳定性 2.2 避免产生沉淀 2.3 其他药物的配伍禁忌 三、PN混合配制 四、营养处方要点 五、药师在肠外营养支持中的作用
一、简 介
营养不良、营养风险、肠外营养支持
临床营养治疗目的——营养不良
1.2 AA溶液
氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂 有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度≧2.5%。
1.3 电解质
阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价 的金属离子。阳离子最高浓度：
（1）Na+<100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml 10%NaCl； TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。
二、避免产生沉淀 2.1 磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种
沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、 肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。
□pH值越高（pH值应<6），温度越高，越易沉淀；
□氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀；
□有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类
易产生沉淀；
□另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷
2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋；
3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液， 必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配 伍禁忌；ω-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量 10%~20%；
4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳；
5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。
酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的 几率。
2.2 碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳 酸钙沉淀。
2.3 草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C
不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸 钙沉淀。 pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独 输注。
影响营养液稳定性的因素和对策
三、其他药物的配伍禁忌
影响因素：
1.1 pH值
随着 pH值的降低（ pH<5），乳剂越不稳定。 50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒 表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%~23%时 有利于混合液的稳定。 配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。
配制液体的总量应≧1500ml，且≦3000ml。
（2）K+<50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。
（3）Mg2+<3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。
（4）Ca2+<1.7mmol/L：1L液体中最多加入5ml 10%葡萄糖酸钙。
不宜将10% NaCl溶液与脂肪乳直接混合（破乳）
1.4 脂肪乳中脂肪酸的种类 中长链脂肪酸脂肪乳配成的pN稳定性>长链