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《肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)》要
点
肝脏疾病衰竭诊治指南(2023年版)要点
疾病概述
肝脏疾病是世界上常见的疾病之一，严重的肝脏疾病会导致肝
功衰竭。
肝脏疾病衰竭是由于肝脏因急性或慢性原因无法完成正常
生理功能引起的，会对患者的生命造成严重威胁。
诊断要点
诊断肝脏疾病衰竭需要全面的临床评估，包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查等。
常见的化验检查包括肝功能检查、凝血
功能检查和电解质检查。
影像学检查包括超声、CT和MRI等。
分类与分级
肝脏疾病衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭是指
在6个月内由结构性肝脏疾病引起的，疾病进展迅速，常常伴随着
肝性脑病。
慢性肝衰竭是指由慢性肝病进展到最终阶段，需要肝移
植才能生存。
治疗原则
治疗肝脏疾病衰竭的原则是尽可能消除病因、支持病人脏器功能，预防和治疗并发症，并尽可能早期的施行肝移植治疗。
诊疗流程
肝脏疾病衰竭的诊疗流程包括急性诊疗和慢性诊疗。
急性诊疗
的主要目的是保护生命、尽可能缓解症状、寻找并消除病因。
慢性
诊疗的治疗目的则是减缓病程、维持生命等。
预后和护理
肝脏疾病衰竭的预后与身体状况和治疗效果等因素有关。
护理
包括病人营养支持、感染控制等方面，保证患者安全并快速恢复。
结论
肝脏疾病衰竭是一种严重且令人担忧的疾病，准确及时的诊断
和治疗对患者的生命至关重要。
本指南提供了一些较为详细的诊断、治疗流程和护理建议，希望能对诊治肝脏衰竭的医生有所帮助和参考。
急性肝衰竭诊断标准急性肝衰竭是肝病当中一种非常危重的类型，它是急性起病，既往没有慢性肝病的病史，两周内就出现两级或者两级以上的肝性脑病，并且有以下的临床表现：第一、极度的乏力，并伴有明显的厌食、恶心、呕吐、腹胀等严重的消化道症状；第二、短期内的黄疸进行性加深，血清总胆红素＞10倍正常值上限，或者每天上升＞17.1μmol/L；第三、有明显的出血倾向，凝血酶原活动度指标<40%，并且排除其它的原因；第四、肝脏进行性缩小。
如果有以上的情况就可以考虑诊断急性的肝衰竭。
急性肝衰竭起病急，在2周之内出现Ⅱ度以上的肝性脑病，出现以下四种情况下诊断为急性肝衰竭。
第一、患者高度乏力、高度腹胀。
第二、黄疸的进行性加重，在171μmol/L或者是每天上升17.1μmol/L 以上。
第三、凝血功能的恶化，国际标准化比值INR＞1.5，凝血酶原活动度＜40%。
第四、患者出现肝脏进行性的缩小。
满足以上条件者，临床诊断急性肝功能衰竭。
急性肝衰竭是一种肝功能损伤，发病较急，主要表现出肝性脑病的症状，诊断的标准有以下四种。
一、症状，表现出极度乏力而且伴随厌食、腹胀的消化道症状。
二、黄疸加深，病人在短期之内表现出黄疸加深，而且血清总胆红素大于正常值上限。
三、出血倾向，病人进行检查时表现出PTA小于40%。
四、肝脏缩小，病人在进行B超检查或是用手触摸时发现表现出肝脏进行性缩小。
急性肝衰竭的诊断标准，主要包括以下几方面：首先是没有慢性肝病的既往史。
其次是有明显的厌食、恶心、呕吐、腹胀等症状，还有出血倾向，凝血酶原活动度≤40％。
最后是出现严重的黄疸，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L。
另外，急性肝衰竭患者还会出现肝性脑病、腹水等严重并发症。
首先我们讲一下，急性肝衰竭的诊断标准，它要求是急性疾病，十四天内出现二度及以上肝性脑病，并有以下表现者：(1)极度乏力，并有明显厌食，腹胀，恶心，呕吐等症状。
(2)短期内黄疸进行性加重。
肝功能衰竭的诊断标准肝脏是人体最重要的器官之一，它具有多种功能，如合成蛋白质、代谢脂肪、分解毒素等。
当肝脏受到损伤或疾病影响时，肝功能可能会出现衰竭。
肝功能衰竭是一种严重的疾病，可以导致多种并发症和死亡。
因此，准确诊断肝功能衰竭至关重要。
本文将介绍肝功能衰竭的诊断标准。
一、肝功能衰竭的定义肝功能衰竭是指肝脏功能严重损害，导致肝细胞无法正常代谢和排泄代谢产物，从而导致多种并发症和死亡。
肝功能衰竭可分为急性和慢性两种类型。
急性肝功能衰竭是指肝功能在短时间内出现明显的下降，通常在几天或几周内发生。
慢性肝功能衰竭是指肝功能在较长时间内逐渐下降，通常需要数月或数年的时间。
二、肝功能衰竭的症状肝功能衰竭的症状包括肝功能异常、黄疸、腹水、肝性脑病、肝性骨病等。
肝功能异常包括肝酶升高、胆红素升高、凝血功能障碍等。
黄疸是因为胆红素不能正常排泄而导致的，患者皮肤和眼白变黄。
腹水是因为肝脏不能正常合成白蛋白和维生素K，导致血浆胶体渗透压下降和凝血功能障碍，从而导致腹水。
肝性脑病是因为肝脏不能正常代谢氨和其他毒素，导致神经系统功能异常。
肝性骨病是因为肝脏不能正常代谢维生素D和钙，导致骨骼疏松和骨折。
三、肝功能衰竭的诊断标准目前，国际上对于肝功能衰竭的诊断标准主要有两种，即美国肝病学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）的诊断标准。
下面将分别介绍这两种标准。
1. AASLD的诊断标准AASLD的诊断标准主要根据以下三个方面进行评估：（1）肝功能异常：血清胆红素＞34.2μmol/L和国际标准化比值（INR）≥1.5。
（2）肝性脑病：患者出现意识障碍和神经系统症状，如嗜睡、昏迷、震颤等。
（3）肝肾综合征：患者出现肾功能损害，如血肌酐升高、尿量减少等。
肝肾综合征的诊断需要排除其他肾脏疾病。
根据以上三个方面的评估结果，如果患者符合以下任意一项，即可诊断为肝功能衰竭：（1）急性肝功能衰竭：患者在6个月内出现肝功能异常和肝性脑病。
肝衰竭诊治指南引言：肝脏是人体最重要的器官之一，其功能失调或衰竭对整个身体健康产生严重影响。
本文旨在提供关于肝衰竭的诊治指南，包括病因、诊断、治疗等方面的内容，帮助医生和患者更好地了解和处理肝衰竭的相关问题。
一、病因与分类肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物中毒、酒精滥用、肝癌等。
根据病程的严重程度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭通常是在短时间内发生的，病情进展迅速。
慢性肝衰竭则是指肝功能逐渐下降，通常是由长期的肝疾病引起。
二、临床表现与诊断1. 临床表现肝衰竭的临床表现多样，常见症状包括黄疸、全身乏力、食欲不振、恶心呕吐、肝区疼痛等。
严重病例可能出现肝性脑病、意识障碍、腹水等症状。
2. 诊断肝衰竭的诊断通常通过临床症状、体检和相关实验室检查来进行。
常用的实验室检查包括肝功能评估、病毒标志物检查、凝血功能检查等。
影像学检查如超声、CT、MRI等可以帮助评估肝脏病变和排除其他病因。
三、治疗原则肝衰竭的治疗旨在挽救患者的生命，并尽可能恢复其肝功能。
治疗原则包括以下几个方面：1. 密切监护和维持生命支持对于重度肝衰竭患者，密切监护是至关重要的。
患者应在重症监护病房接受监护，并进行生命支持治疗，包括维持水电解质平衡、纠正凝血功能异常等。
2. 去除病因针对导致肝衰竭的具体病因，及时去除或治疗病因是非常重要的。
例如，对于乙型肝炎病毒感染导致的肝衰竭，应给予抗病毒治疗。
3. 支持性治疗支持性治疗是肝衰竭患者的基础治疗，包括口服或静脉途径给予充分能量和营养支持，调整营养成分的比例，满足患者的能量需求；必要时进行肠外营养支持。
4. 肝移植对于无法通过保守治疗控制病情恶化的患者，肝移植是最有效的治疗方法之一。
肝移植可提供正常的肝脏功能，使患者恢复健康。
四、并发症的处理1. 肝性脑病肝衰竭患者常伴有肝性脑病，表现为意识障碍、精神症状等。
治疗包括控制血氨水平、肠内外清洁以减少氨的生成等。
2. 感染肝衰竭患者对感染的抵抗力较低，易发生各种感染。
肝哀竭诊断标准肝衰竭诊断标准根据肝衰竭类型有所不同，具体如下：1. 急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，有厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，血清总胆红素每日上升≥17.1μmol/L，肝脏进行性缩小。
2. 亚急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2~26周出现极度乏力、腹胀、恶心等症状，凝血酶原活动度≤40%，血清总胆红素≥10倍正常上限。
3. 慢性加急性或者亚急性肝衰竭。
诊断标准是有急性黄疸加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质素乱、感染等并发症，以及肝外器官功能衰竭。
4. 慢性肝衰竭。
诊断标准是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退，血清总胆红素肝衰竭患者可以使用甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽等护肝药物进行治疗。
如果肝衰竭发展到中晚期，可以进行肝移植手术治疗。
5. 肝衰竭的预防。
预防肝衰竭首先要积极治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，避免药物、酒精等对肝脏造成损害。
其次，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的作息时间等，有助于维持肝脏健康。
最后，定期进行肝功能检查，及时发现并治疗肝脏疾病，避免病情恶化导致肝衰竭。
6. 肝衰竭的并发症。
肝衰竭的并发症包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染等。
肝性脑病是肝衰竭最严重的并发症之一，主要表现为意识障碍、行为异常等症状。
腹水是肝衰竭最常见的并发症之一，主要表现为腹胀、腹部不适等症状。
电解质紊乱是肝衰竭常见的并发症之一，主要表现为低钾、低钠、低钙等症状。
感染是肝衰竭常见的并发症之一，主要表现为发热、咳嗽等症状。
7. 肝衰竭的治疗。
肝衰竭的治疗主要包括药物治疗、人工肝治疗和肝移植治疗。
药物治疗主要是使用护肝药物、抗病毒药物等进行治疗。
人工肝治疗是一种替代治疗，可以暂时替代肝脏的功能，缓解病情。
肝移植治疗是一种有效的治疗方法，可以根治肝衰竭。
8. 肝衰竭的预后。
肝衰竭的预后与多种因素有关，如肝衰竭的类型、病情严重程度、治疗方式等。
肝衰竭的分类和诊断（一）分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。
邯郸市传染病医院肝科刘军英（二）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。
1.早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。
（3）有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%。
（4）未出现肝性脑病或明显腹水。
2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。
（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。
（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。
（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。
（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（三）诊断1. 临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分[9]）并有以下表现者。
①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
②短期内黄疸进行性加深。
③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。
④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。
②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现。
②可有肝性脑病。
③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
2. 组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。
按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。
在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。
目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于在我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]。
（1）急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3. 肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。
在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：（1）药物性肝炎——急性肝衰竭。
（2）病毒性肝炎，急性，戊型——亚急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸虫性——慢性肝衰竭（5）亚急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）三、肝衰竭的治疗（一）内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症[11]。
1. 一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ）。
（2）加强病情监护（Ⅲ）。
（3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量（Ⅲ）。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。
（5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。
2. 针对病因和发病机制的治疗（1）针对病因治疗或特异性治疗：①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12]（Ⅲ），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（Ⅰ）。
③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1]（Ⅲ）。
（2）免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。
非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。
其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。
为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂（Ⅲ）。
（3）促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物（Ⅲ），但疗效尚需进一步确认。
（4）其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗（Ⅱ-2）。
3. 防治并发症（1）肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等（Ⅲ）。
②限制蛋白质饮食（Ⅲ）。
③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收（Ⅲ）。
④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物（Ⅲ）。
⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡（Ⅲ）。
⑥人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。
（2）脑水肿：①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用（Ⅰ）；②襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用（Ⅲ）；③人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。
（3）肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入（Ⅲ）；②限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml（Ⅲ）；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿（Ⅲ）；④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。
（4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。
③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
④一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。
尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药（Ⅱ-2）。
同时注意防治二重感染。
（5）出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。
内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗（Ⅲ）。
②对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（Ⅲ），可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）。
急性肾功能衰竭西医治疗方法西医治疗:(一)治疗急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。
对肾前性ARF 主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。
对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。
无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。
对肾实质性ARF，治疗原则如下：1.少尿期的治疗少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。
故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和治疗原发病。
(1)卧床休息：所有明确诊断的患者都应严格卧床休息。
(2)饮食：能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。
酌情限制水分、钠盐和钾盐。
早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg)，重症患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充部分营养先让患者胃肠道适应，以不出现腹胀和腹泻为原则。
然后循序渐进补充部分热量，以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)为度。
过快、过多补充食物多不能吸收，易导致腹泻。
(3)维护水平衡：少尿期患者应严格计算24h出入水量。
24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。
