困难气道的评价及处理

困难气道的处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施：一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。

2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。

3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。

（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。

2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。

根据术前估计分为：①、已经确定或者预料的困难气道。

②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。

二、困难气道的评估1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。

如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；②直接喉镜操作期间患者的体位；③气管插管所用的器械；④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。

2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。

短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。

病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。

下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

学习内容：一、困难气道定义。

二、气道评估方法。

三、困难气道处理步骤。

四、困难气道插管器械及方法。

困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。

对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。

因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。

1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。

必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。

2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下几种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。

第五种方法是在诱导过程中应用，其他几种方法是在麻醉前应用。

1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。

病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。

分级观察到的结构I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。

该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

2) 甲颏距离（Thyromental distance ）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。

正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。

可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于6cm。

困难气道处理流程山东省立医院麻醉科李洪忠一、困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。

1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。

常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。

些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。

2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败二、困难气道处理流程麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。

麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。

1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。

因此，麻醉科医师应该做到：1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。

尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。

困难气道评估与处理流程各位同学：大家好！今天我给大家讲解的是困难气道评估与处理流程。

根据麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，所以困难气道是一个严重危害患者生命的问题。

那面对困难气道我们应当怎么评估和处理才能避免或者减轻这种危害呢。

下面我们一同来学习吧！一首先我们需要仔细想想这几个问题1.困难气道的危害性及发生率2.困难气道的定义3.困难气道的原因4.困难气道的特殊检查5.预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？6.术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的处理二、困难气道的定义1993年ASA困难气道的定义：①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。

②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。

④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3 次以上插管失败。

2003年ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。

并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。

提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。

非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。

所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。

三、困难气道的原因困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法㈠按病因分类⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。

下颌退缩下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位㈠按病因分类内分泌疾病肢端肥大症⒊创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。

上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。

一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。

一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。

二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。

临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。

也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。

如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。

困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。

位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。

困难气道处理流程在临床医学中，气道管理一直被认为是最基本的和最重要的抢救技能之一。

然而，在某些情况下，气道处理可能会变得困难甚至危险，这时需要采取一些特殊的处理方法。

本文将介绍一种困难气道处理流程，以帮助医务人员在处理困难气道时更加安全和有效。

步骤1. 评估气道在处理困难气道之前，首先需要对气道进行评估。

这包括检查气道的通畅程度、存在的任何异物或阻塞物、气道的直径和长度、颈部和头部的位置以及患者的意识水平等。

评估的结果将有助于确定最佳的气道管理方法。

2. 气道保持在处理困难气道时，必须保持气道的通畅。

这可以通过使用口咽通气道、鼻咽通气道、面罩通气道或气管插管等方法实现。

在选择气道保持装置时，需要考虑患者的年龄、性别、体型和气道状况等因素。

3. 呼吸支持在处理困难气道时，呼吸支持是非常重要的。

这可以通过手动通气、机械通气、支持性氧疗或呼吸机辅助通气等方法实现。

在选择呼吸支持装置时，需要考虑患者的呼吸频率、潮气量、氧合水平和二氧化碳排出水平等因素。

4. 气道管理在处理困难气道时，可能需要采取一些特殊的气道管理方法。

这包括使用喉罩、气管切开、气管插管、纤维支气管镜、经口气管插管或经鼻气管插管等方法。

在选择气道管理方法时，需要考虑患者的气道情况、手术难度、设备可用性和医务人员的技能水平等因素。

5. 监测和调整在处理困难气道时，需要密切监测患者的生命体征和气道状况。

这可以通过监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、二氧化碳排出水平等指标实现。

如果发现任何异常情况，需要及时调整气道管理方法，并采取必要的抢救措施。

注意事项在处理困难气道时，需要注意以下几点：1. 确保有足够的人员参与处理过程，以确保操作的安全和有效。

2. 确保有适当的设备和药物可用，以便在需要时使用。

3. 在处理困难气道时，需要采取谨慎的措施，以确保患者的安全和舒适。

4. 在处理困难气道时，需要注意防止感染和交叉感染的发生。

结论困难气道处理是一项非常重要的技能，需要医务人员具备专业的知识和技能。