❖ 直接和主要原因:
岳某没有确认下行区间是否空闲,违章使用下 行半自动闭塞故障按钮。将列车放进有列车占用 区间.
赵某，不确认区间空闲，就承认1次闭塞。
❖ 对策措施:A.安全技术 B.安全管理 C.培训教育
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案例62：铸造混砂机致人死亡事故
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事故责任分析
❖ 直接责任者
指其行为与事故的发生有直接关系的人员
❖ 主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员
❖ 领导责任者
指对事故的发生负有领导责任的人员
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预防事故重复发生的整改措施(一)
❖ 安全技术措施
防火防爆技术措施 电器安全技术措施 机械安全技术措施 厂内运输技术措施
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案例26:搅拌机致人受伤事故(P29)
❖ 直接原因: 设备 、设施缺陷 防护不当
❖ 间接原因: 自我保护意 安全教育培训 劳动防护用品(长发问题)
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案例34:某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故
❖ 问题探讨,直接间接原因——包括人、物、技术、管 理、培训、教育
事故调查报告
❖ 事故调查报告内容：
（一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员 应当在事故调查报告上签名。
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预防事故重复发生的整改措施(二)
❖ 安全管理整改措施
