晚期结直肠癌内科治疗进展.ppt

CEA 、 CA242、CA125、 CA19-9
14
辅助检查—内镜
结直肠癌伴出血
溃疡性结肠炎癌变
15
辅助检查—特殊内镜
普通电子肠镜
NBI肠镜
NBI放大肠镜
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辅助检查—影像学检查
钡灌肠X线检查 气钡双重造影：有助于提高结肠而
非直肠癌诊断率 CT及MRI
了解肠管外浸润程度以及有无淋巴 结或远处转移 核素检查
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鉴别诊断
右侧结直肠癌须与结直肠阿米巴痢疾、 肠结核、血吸虫病、克罗恩病及阑尾病 变鉴别
左侧结直肠癌则须与溃疡性结肠炎、克 罗恩病、功能性便秘、慢性菌痢和血吸 虫病等相鉴别
24
筛 查—目标人群
50-74岁人群 我国结直肠肿瘤发病率从50岁开始明显上升，
75-80岁间到达高峰，然后缓慢下降 国外研究建议，不必将76-85岁高龄人口纳入
职业
①农民 ②工人 ③ 个体户
④各类专业技术人员 ⑤其它
说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 一、本人有无慢性腹泻史
①有
②无
二、本人有无慢性便秘史
①有
②无
三、本人有无粘液和或血便史
①有
②无
四、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史
①有
②无
五、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史
①有
②无
六、近二十年来本人有无不良生活事件史
予直指检。 全结肠镜是目前结直肠癌筛查中诊断必需的方法 不具备全结肠镜检查条件的地区可用乙状结肠镜检查
Meng W,et al. WJG, 2009; 15(48): 6111-6. 张亚历,等. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 640-2. Hilsden R, et al. Can J Gastroenterol 2010; 24(8): 479-80.

结直肠癌的流行病学
01
02
03
发病率
结直肠癌是全球范围内常 见的恶性肿瘤之一，发病 率居消化道肿瘤第二位。
死亡率
结直肠癌的死亡率较高， 与发病时的分期、治疗方 式等因素密切相关。
年龄与性别
结直肠癌多见于中老年人， 男性发病率略高于女性。
02 结直肠癌的诊断
症状与体征
01
02
03
04
腹痛
腹部疼痛是结直肠癌的常见症 状，通常表现为持续隐痛或钝 痛，有时可伴有腹部肿块。
对高危人群进行定期筛查
根据个体风险评估，制定个性化的筛查计划。
密切监测症状和体征
及时发现和处理结直肠癌的早期症状和体征， 提高治愈率。
促进健康生活方式
鼓励高危人群保持健康的生活方式，如健康 饮食、规律运动等。
提供心理支持
对高危人群进行心理疏导，减轻焦虑和恐惧 情绪，提高治疗依从性。
THANKS FOR WATCHING
筛查方法
粪便潜血试验
通过检测粪便中是否存在潜血来初步筛查结 直肠癌。
CT仿真结肠镜
一种无创的影像学检查方法，可用于肠黏膜，发现异常病变并进行组 织活检，是结直肠癌筛查的金标准。
血液肿瘤标志物检测
检测血液中肿瘤标志物的水平，辅助诊断结 直肠癌。
高危人群的监测与管理
年龄较大和男性患者的 预后相对较差，可能与 身体状况和生理特点有
关。
复发与转移
复发类型
复发时间
结直肠癌的复发可分为局部复发、区域复 发和远处转移，不同复发类型对治疗和预 后有不同影响。
复发时间越早，治疗难度越大，预后越差 。
复发部位
肿瘤标志物
不同复发部位的结直肠癌治疗和预后不同 ，如肝转移和肺转移的治疗选择和预后存 在差异。

恶性息肉的诊治
恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵 袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜 切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除， 需要对病理学结果评估并咨询病人。
恶性息肉的诊治
不论是有蒂还是无蒂息肉（腺瘤）内发现有侵袭性癌， 如果切除完全，组织学特征良好，则无需再行手术。 组织学特征良好包括 1 或 2 级、没有血管淋巴侵犯、 切缘阴性。对完全移除、单个无蒂息肉、组织学特征 良好、切缘阴性者也可行结肠切除，因为无蒂息肉负 性结果的发生率明显增高，包括复发、死亡率和血行 转移。
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ④ III 期病人推荐术后 6 个月的辅助化疗，化疗方案 包括 FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、 5-FU/LV 和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。 委员会不推荐使用贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗 和依立替康用于非转移疾病的辅助治疗。
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ① I 期病人不需要任何辅助治疗
② 低危 II 期病人可入组临床试验，或是观察，或是 考虑卡培他滨或 5-FU/LV 治疗。不推荐 FOLFOX 治 疗没有高危因素的 II 疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分 期： ③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、 淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔 位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡 培他滨、FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只 进行观察也可考虑。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 版）解读

协作组的工作流程
患者评估
协作组首先会对患者进行全面的 评估，包括病情、身体状况、心 理状况等，以确定患者的具体需
求和治疗方案。
随访与评估
根据患者的评估结果，协作组会 制定个性化的治疗方案，包括手 术、化疗、放疗等多种治疗手段
的综合运用。
方案制定
治疗方案确定后，协作组会按照 计划有序地进行治疗，确保患者 能够得到最佳的治疗效果。
业化水平。
03Байду номын сангаас
临床实践的效果
通过大量的临床实践，协作组诊疗模式在结直肠癌治疗中取得了显著的
效果，患者的生存率和生活质量得到了明显的提高。
对未来结直肠癌多学科综合治疗的展望和建议
加强学科间的交流与合作
进一步推动多学科之间的交流与合作，促进学科之间的融合，形成更 加紧密、高效的协作机制。
完善诊疗规范和指南
治疗方法
结直肠癌的治疗手段包括手术、 放疗、化疗和免疫治疗等。根据 患者的具体病情和分期，医生会 制定个性化的治疗方案。
面临的挑战与问题
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
早期诊断困难
结直肠癌早期症状不明 显，容易被忽视，导致 早期诊断困难。因此， 提高公众对结直肠癌的 认知和警惕性至关重要 。
治疗手段有限
药物副作用管理
重视化疗药物和其他药物的副作用管理，采取必要的措施减少副作 用的发生和严重程度，保障患者安全。
康复和心理干预的重视和实施
康复评估与指导
对患者进行全面的康复评估，根据评估结果制定个性化的 康复计划，包括营养支持、运动锻炼、心理调适等方面。
心理干预与支持
关注患者的心理健康状况，提供必要的心理干预和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增强治疗信心和生 活质量。

针对耐药机制，开发新型药物或 联合治疗方案，以克服耐药问题 并提高疗效。
04
思考：如何提升结直肠癌免疫治 疗水平
加强基础研究与临床转化相结合
01
深入研究结直肠癌的免疫机制
通过基础研究，进一步揭示结直肠癌的免疫逃逸机制，为免疫治疗提供
新的靶点。
02
开发新型免疫治疗药物
基于基础研究成果，研发针对结直肠癌的新型免疫治疗药物，提高治疗
3
双特异性抗体疗法
利用双特异性抗体同时激活免疫细胞和导向肿瘤 细胞，实现更精准的免疫治疗。
耐药机制及应对策略研究进展
耐药机制研究
深入探究结直肠癌细胞对免疫治 疗的耐药机制，如免疫逃逸、肿 瘤微环境改变等。
耐药标志物筛选
通过生物信息学方法和临床样本 分析，筛选可用于预测免疫治疗 耐药的生物标志物。
耐药应对策略
动态调整治疗方案
根据患者的治疗反应和病情变化，动态调整免疫治疗方案，以达到 最佳治疗效果。
探索多学科协作模式，提高综合治疗效果
建立多学科协作团队
制定个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的免疫治疗方案 ，提高治疗效果。
组建包括肿瘤内科、外科、放疗科、病理科 、影像科等在内的多学科协作团队，共同制 定治疗方案。
细胞因子
刺激和增强患者免疫细胞 的活性，提高免疫细胞对 肿瘤细胞的杀伤能力。
肿瘤疫苗
通过注射肿瘤相关抗原或 肿瘤细胞，刺激患者免疫 系统产生特异性免疫反应 ，攻击肿瘤细胞。
免疫治疗在临床实践中应用情况
早期结直肠癌
免疫治疗作为辅助治疗手段，在手术切除后降低复发风险和提高 生存率方面取得了一定成果。
晚期结直肠癌
为全球性的健康问题。

关键知识点总结回顾
结直肠癌流行病学特征
包括发病率、死亡率、危险因素等。
诊断方法与技术进展
如内镜检查、影像学检查、实验室检查等 。
治疗手段及效果评估
包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
随访监测与康复管理
针对患者康复过程中的问题进行指导和干预 。
新型诊疗技术发展趋势预测
精准医疗与基因检测
利用基因检测技术指导个体化治疗。
个体化治疗策略制定及调整时机
个体化治疗策略
根据患者病情、身体状况、经济情况等因素，制定个体化的治疗方案。
调整时机
在治疗过程中，根据患者病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
04 药物选择及耐药问题应对策略
常用药物介绍及作用机制阐述
化疗药物
如5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，通 过干扰DNA合成和细胞增殖来杀
05 并发症预防与处理建议
手术后并发症类型及危险因素分析
手术后并发症类型
包括感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。
危险因素分析
高龄、营养不良、免疫功能低下、手术时间长、术中出血多等是手术后并发症发生的危险因素。
放化疗相关毒性反应预防措施
放疗相关毒性反应
放射性肠炎、膀胱炎等是放疗常见的毒性反应。
化疗相关毒性反应
放疗
针对局部进展期患者，放疗可缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率。
化疗
与放疗联合应用，可增强放疗效果，提高患者生存率。
转移性结直肠癌全身治疗原则和方法探讨
治疗原则
以全身化疗为主，根据患者病情及基 因检测结果，选择合适的靶向药物和 免疫治疗方案。
治疗方法
包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等， 可单独或联合应用。
结直肠癌发病率

• 术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6月
博爱 敬业 求真 务实
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潜在可切肝转移 当之处，请联系本人或网站删除。
• 转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野 生型），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可 选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗
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流行病学 当之处，请联系本人或网站删除。
博爱 敬业 求真 务实
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左半与右半 当之处，请联系本人或网站删除。
• 左右半结肠癌的分界
博爱 敬业 求真 务实
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不可切除 • 无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者35-
50% • 自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心
博爱 敬业 求真 务实
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初始可切肝转移 当之处，请联系本人或网站删除。
博爱 敬业 求真 务实
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博爱 敬业 求真 务实 MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET
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化疗方案之争 当之处，请联系本人或网站删除。
• XELOX vs FOLFOX6 等效（NO16966，16967）, 无论一二线

HER-2
人源IgG1
乳腺癌
1998.9
Gleevec
Bcr-Abl,c-kit , 小分子化合物 漫淋
2001.5
格列卫
PDGF-R
胃肠道间质肿瘤 2002.2
Campath
CD52
人源IgG1
B细胞漫淋
2001.5
Tarceva
HER-1 小分子化合物 非小细胞肺癌 2002.9
Iressa
HER-1 小分子化合物 非小细胞肺癌 2003.5
结肠癌靶向治疗进展 概 述
Activity of Bevacizumab combined with 5-Fu/LV
Auther
n Schedule OR MTTP MST
Kabbinavar et al (phase 2)
Kabbinavar et al (phase 3)
(%) (m) (m)
36
5-FU/LV
17 5.2 13.8
68
5-FU/LV+
32 7.4 16.1
Bevacizumab
and 21.5
105 5-FU/LV
15 5.5 12.9
104 5-FU/LV+
26 9.2 16.6
2
结肠癌的治疗
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
结肠癌的治疗
概述
➢ 根治性手术切除 对于结肠癌首选是外科手术切除，术后一般能达到 60 ％～80％的 5年生存率。 但对于Ⅳ期肝转移的患者 ，接受根治术后 5年生存率可达到 30％。对于同时
性肝转移患者 ，剩余肝脏面积 ≥ 3 0％，且 I期或 Ⅱ期手术在预后仍存在争 议。对于异时性肝转移，剩余肝脏面积≥50％，可根治性切除或新辅助治疗 。 在肝转移的患者中有 8 0％～9 0％无法获得根治性切除，这也为结肠癌的靶 向治疗提供了契机。

个体化治疗的挑战与前景
个体化治疗面临的主要挑战包括准确 诊断和检测技术的限制、治疗方案的 制定和实施难度大等。
未来，个体化治疗将与免疫治疗、靶 向治疗等其他先进技术相结合，为结 直肠癌患者提供更多治疗选择和更好 的生存机会。
随着基因检测技术的不断进步和临床 实践经验的积累，个体化治疗将更加 精准和有效。
诊断与分期
诊断
结直肠癌的诊断主要依靠结肠镜检査和病理组织学检查。
分期
结直肠癌的分期是根据肿瘤侵犯的深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况进行评估的，常用 的分期标准有Dukes分期和TNM分期。
02
传统治疗手段
手术切除
手术切除是结直肠癌的主要治疗手段之一，通过 01 切除肿瘤和周围组织来达到治疗目的。
免疫治疗的疗效取决于肿瘤分期、病理类型和患者身体状况等因素，对于某些特定 类型的结直肠癌，免疫治疗可以取得较好的疗效。
03
新型治疗手段
靶向治疗
靶向治疗是一种新型的治疗方法，通过针对肿瘤细胞表面的特定受体或 标志物，设计出相应的药物，以特异性地作用于肿瘤细胞，抑制其生长 和扩散。
靶向治疗药物通常为小分子抑制剂或单克隆抗体，能够精准地识别和攻 击肿瘤细胞，减少对正常细胞的损伤。
有害的治疗。
个体化治疗的原则与实践
01
个体化治疗强调根据患者的具 体情况制定治疗方案，包括患 者的年龄、性别、身体状况、 肿瘤类型和分期等。
02
实践中，医生会综合考虑患者 的具体情况，选择最适合患者 的治疗方案，以达到最佳的治 疗效果。
03
个体化治疗需要医生具备丰富 的专业知识和经验，以便准确 判断患者的病情和制定合适的 治疗计划。
手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术，随着微创 02 技术的发展，腹腔镜手术在临床应用越来越广泛，

癌前病变定义
指某些具有潜在恶性转化的病变，如腺瘤性息肉 、锯齿状腺瘤等。
分类
根据组织学类型和恶性程度，结直肠癌可分为腺 癌、鳞癌、小细胞癌等。
发病原因及危险因素
遗传因素
家族性腺瘤性息肉病、遗传 性非息肉病性结直肠癌等遗 传性疾病可增加患病风险。
1
饮食因素
高脂肪、低纤维饮食、红肉 过多摄入等不良饮食习惯与
筛查方法
主要包括粪便隐血试验、血清肿瘤标志物检测、肛门指检及结肠镜检查等。
内镜下切除术适应证与操作技巧
适应证
适用于T1期（肿瘤浸润黏膜层或黏膜下层）且无淋巴结转移的结直肠癌。
操作技巧
包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），要求操作者熟练掌握内镜技术，确保完整切除病 变组织。
术后随访管理策略
最佳治疗效果。
治疗方式
02
根据病变性质、部位及大小等因素，选择合适的治疗方式，如
内镜下切除、消融等。
并发症预防与处理
03
治疗过程中需密切关注患者生命体征，及时发现并处理可能出
现的并发症，确保患者安全。
04 早期结直肠癌内镜诊治进 展
早期结直肠癌定义及筛查方法
早期结直肠癌定义
指癌组织浸润局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移的结直肠癌。
03 内镜诊治原则与技术要点
内镜检查前准备
01
02
03
肠道准备
检查前需进行肠道ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备， 包括饮食调整、肠道清洁 等，确保肠道清洁度达标 。
知情同意
向患者充分解释内镜检查 的目的、过程及可能的风 险，取得患者的知情同意 。
风险评估
对患者进行风险评估，包 括年龄、病史、用药史等 ，以确定是否适合进行内 镜检查。

11
• 虽然通常认为起初无法切除的单纯肝转移患者可能在诱导 化疗后变为可切除，但经肝脏外科医生对肿瘤可切除性进 行初始评估发现，属于该情况的患者可能不超过10%-20%。 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的最新指南建议，将mCRC起初 似乎无法切除的患者分为有转化可能和无转化可能2大类。 对于病变不能转化为可切除的患者，应提请姑息性全身性 化疗；而对有希望转化为可切除病变的患者，宜先行诱导 化疗，后重新评估可切除性。
7
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分 高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
6
• 选择 — 适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学 结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下 列因素：
• 患者因素，如重要的共存内科疾病。 • 肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对
其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化 疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗 期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。
12
标准
• 我们同意美国肝胆胰协会、消化道外科学会和肿瘤外科学会于2006年共识会议 上制定的指南，该指南指出：
• 在接受肝切除术的CRLM患者中，切缘阳性与局部复发率更高和OS更低有关，应 尽可能避免。
• 虽然获得较宽(>1cm)切缘仍是肝切除术的目标，但预计切缘<1cm也不应作为 避免切除术的标准。

05
靶向治疗和免疫治疗进展及挑战
靶向治疗药物及适应证
1 2
抗EGFR单抗
适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型左半结肠癌， 联合化疗可延长生存期。
抗VEGF/VEGFR药物
贝伐珠单抗联合化疗可用于各线治疗，瑞戈非尼 和呋喹替尼是晚期肠癌三线治疗标准药物。
3
PARP抑制剂
奥拉帕利可用于dMMR/MSI-H/TMB-H肠癌后 线治疗，帕米帕利和氟唑帕利已获批用于铂类敏 感肠癌维持治疗。
《2023 CSCO结直肠癌诊疗指南》 解读
汇报人：xxx 2023-12-11
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目录
• 引言 • 结直肠癌流行病学及危险因素 • 临床分期与治疗策略选择 • 手术、放疗、化疗联合应用及进展 • 靶向治疗和免疫治疗进展及挑战 • 随访管理与生活质量保障 • 总结与展望
01
引言
CSCO结直肠癌诊疗指南背景
免疫治疗在结直肠癌中应用前景
MSI-H/dMMR肠癌
PD-1抑制剂帕博利珠单抗和纳武利尤单抗已获批用于MSI-H/dMMR肠癌二线及以上治疗，不受肿瘤部位限制。
MSS型肠癌
免疫联合化疗在MSS型肠癌新辅助治疗中具有应用前景，PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂可提高MSS型肠癌的客 观缓解率。
多学科协作提高治疗效果
个体化治疗方案制定
综合评估
考虑患者年龄、体能状态、合并 症、肿瘤分期和分子分型等因素
，制定个体化治疗方案。
多学科协作
外科医生、肿瘤内科医生、放疗 科医生、病理科医生等多学科团
队共同参与治疗方案制定。
动态调整
根据患者病情变化和治疗效果， 及时调整治疗方案，以达到最佳

定期随访
建议患者定期接受随访，通常在治疗结束后的2 年内每3个月随访一次，3-5年内每6个月随访一 次，5年后每年随访一次。
随访内容
包括病史询问、体格检查、影像学检查和实验室 检查等，以全面评估患者的健康状况和肿瘤复发 情况。
监测指标选择及意义
肿瘤标志物
01
如CEA（癌胚抗原）等肿瘤标志物的定期检测，有助于早期发
病理诊断
01
病理诊断是结直肠癌确诊的金标准，包括活检标本的
病理检查和手术切除标本的病理检查。
02
活检标本的病理检查可明确病变性质，确定是否为结
直肠癌。
03
手术切除标本的病理检查可评估肿瘤的分期、分化程
度、淋巴结转移情况等，为制定治疗方案提供依据。
03 治疗部分解读
手术治疗原则与术式选择
手术治疗原则
02
促进学术交流与合作
诊疗规范为不同地区和医院之间的交流与合作提供了共同的语言和平台
，有助于推动学术交流和经验分享，促进整体诊疗水平的提高。
03
培养临床医生的规范意识
通过学习和实践诊疗规范，临床医生可以逐渐养成良好的规范意识，更
加注重患者的全面评估和个性化治疗方案的制定，提高临床医生的综合
素养和诊疗能力。
《中国结直肠癌诊疗规范（2023 版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-20
目 录
• 引言 • 诊断部分解读 • 治疗部分解读 • 随访与监测部分解读 • 规范实施中的挑战与应对策略 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
提高结直肠癌诊疗水平
通过规范的制定和推广，提高我国结直肠癌 的诊疗水平，减少诊疗过程中的不规范行为 ，改善患者预后。
推动多学科协作