此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主2此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。
34567（二）收支情况年度2013 2014 2015 说明（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）此项填写进入年度一栏即可。
A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: □是□否A35饮水是否困难: □是□否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
