麻醉术前访视单

医院麻醉术前、术后访视记录单

XXX麻醉术前访视记录单

住院号。床位。姓名。性别。年龄。体重kg。身高cm：

简要病史：

并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：

BPmmHg、P次/分、T℃。神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：

血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：

1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

麻醉术前访视制度：

1. 麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。

2. 麻醉前访视内容：

(1）了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。

（2）体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。

（3）实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等.

(4）特殊检查:包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。

（5） 与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变,有无义齿,门齿是否完整，颈部活动度,张口度等。

(6） 了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释.

（7） 麻醉前用药：如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。

3. 评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。

4. 准备与麻醉实施相关的药物和器械。

5。 术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险的病人，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。

6. 填写《麻醉术前访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.

7.与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名.

医院麻醉术前术后访视记录单

患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：

诊断：手术名称：麻醉方式：

麻醉医生：麻醉时间：手术医生：

术前访视

一、患者病史及其与麻醉的相关信息：

1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：

1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。 三、实验室及辅助检查：

1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：

1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视

一、术后镇痛措施及效果：

1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法： 1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：

1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：

1 歙县第二人民医院

麻 醉 术 前 访 视 单

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

临床诊断： 拟施行手术：

一、 患者目前情况

体重：____kg 身高：_____ cm 精神状态：______ 活动能力：______

血压：______ mmhg 脉搏：____次/分 呼吸：____次/分 体温：____次/分

简要病史：

并存并发症：心血管疾病 呼吸系统疾病 肝肾疾病 神经系统疾病 其他

手术麻醉史：无/有 并发症

过敏史：无/有 过敏物

特殊药物使用及时间：

麻醉相关检查：

心肺听诊：

头颈口腔：张口度： 牙齿：无异常/颈疤痕/颈短/颈部包块/后仰困难

肢体肌力及感觉：

脊柱：畸形/其他

心电图：正常/异常_______________ 胸片：正常/异常____________

肺功能：正常/异常_______________

肝功能：正常/异常_______________ 肾功能：正常/异常____________

血常规：Hb_______g/L PLT_______109/L

凝血四项：PT_______秒 APTT_______秒 FiB______g/L TT______秒

电解质血糖：钾_____mmol/L 钠_____mmol/L 糖____mmol/L 其他：_____

二、 病情评估及麻醉选择

ASA病情评估分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ（E） 心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ

麻醉风险评估：麻醉耐受良好/有一定风险/风险较大/风险极大有生命危险

麻醉选择：全身麻醉/硬膜外阻滞/脊麻/骶管阻滞/神经阻滞/联合麻醉

三、麻醉中注意问题及防治措施

麻醉医师： 年 月 日 2 歙县第二人民医院