问诊、体查、写病历评分标准(外科)

归档病历质量评分标准（手术科室）
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说明：1.终末病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞70分且≤89分，丙级病历≤70分。

2.表中所列单项否决项符合评级标准，直接定性为乙级或丙级病历，（单否病历不再续查）。

3.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

4.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

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门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

问诊和体格检查综合表现评分标准一、问诊技巧评分（占总分10%）：包括如下内容：⒈态度平和，主动创造宽松气氛，消除患者不良情绪。

⒉尊重患者，认真听取患者的陈述，不随意打断，必要时加以引导。

⒊采用开放式提问，从一般性问题开始逐渐进入重点问题。

⒋提问内容前后有序，系统性、目的性强，无混乱现象。

⒌无诱导性、暗示性、责难性提问。

⒍询问病史时适时地进行归纳小结。

⒎避免医学术语。

⒏引证核实病人所提供的信息。

⒐仪表、礼仪和友善的举止。

⒑恰当的运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。

⒒关心患者的经济状况，帮助寻求支持。

⒓询问者要表述清楚，必要时重复讲述。

⒔问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人医患合作的重要性，说明进一步的检查、治疗。

评分标准：符合8项以上即为合格。

若组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问，问题不清楚难于回答，未能引证核实资料者为不合格。

二、问诊内容评分（占总分60%）：评分标准：问诊内容占30%，体格检查占30%。

问诊：内容全面、顺序合理、获得信息与该病有关为合格。

问诊前后重复，顺序混乱，所得信息与诊断无关，主要问诊项目缺如即为不合格。

体格检查：系统、全面、重点突出，检查顺序合理、完整，操作手法正确即为合格。

查体系统性不强，有重大遗漏，重点查体粗糙，手法不规范即为不合格。

问诊及体检内容：⒈一般项目：（略）⒉主诉（症状、体征及持续时间）；⒊现病史：[1]起病情况：患病时间、发病急缓、前驱症状、病因、诱因；[2]主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度；[3]病情的发展与演变；[4]伴随症状，包括其出现时间、特点、演变；[5]与鉴别诊断有关的阴性症状；[6]诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物及两及效果。

[7]一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠。

[8]结合中医“十问”，记录目前情况。

⒋既往史：⑴预防接种及传染病史；⑵药物及其他过敏史；⑶手术、外伤史及输血史；⑷过去健康状况及疾病的系统回顾。

(完整版)外科手术记录评分标准外科手术记录评分标准
目的
本文档旨在制定外科手术记录的评分标准，以确保手术记录的准确性、完整性和一致性。

背景
外科手术记录是记录手术过程和操作细节的重要文档，对于医疗团队的沟通、患者的安全和治疗结果的评估都起着至关重要的作用。

为了保证手术记录的质量，我们需要制定一套评分标准，对手术记录进行评估和改进。

评分标准
以下是对外科手术记录进行评分的标准：
1. 格式正确性：
- 标题：手术日期、手术名称、手术医生姓名
- 页面编号、页码顺序、页面完整性
- 字体、字号、行距的统一性
2. 术前准备：
- 患者信息：姓名、年龄、性别、诊断等
- 手术准备：麻醉方式、手术步骤、器械材料准备等- 风险评估：手术风险、可能的并发症和措施
3. 手术过程：
- 手术切口：切口位置、大小、处理方式
- 手术步骤：详细记录每一步骤的操作、时间和结果- 出血控制：血管、止血药物、止血方法等
- 各类缝合：缝线选择、缝合技术、缝合效果等
4. 术后处理：
- 手术标本：标本名称、标本采集、送检等
- 术后医嘱：饮食、活动、用药等
- 术后观察：出血、感染、疼痛等
5. 其他要求：
- 语言简明、准确，无拼写和语法错误
- 无涂改、划线和漏填内容
- 医师签名和日期
总结
通过制定外科手术记录评分标准，我们能够提高手术记录的质量和一致性，确保手术过程的准确记录和复查。

医疗团队应密切关注这些评分标准，不断改进手术记录的书写，为患者提供更高水平的医疗服务。

病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗机构医疗质量的重要指标之一，它直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。

医疗机构应建立科学的病历质量评分标准，对病历进行定期评分，及时发现问题并进行整改，以提升医疗质量，保障患者权益。

首先，病历质量评分标准应包括病历书写规范性、完整性、真实性、及时性等方面。

在病历书写规范性方面，评分标准应包括医务人员书写病历的字迹工整、规范使用医学术语、正确填写病历时间等内容。

完整性方面，评分标准应包括病历中是否包含患者的基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

真实性方面，评分标准应包括病历内容是否真实可靠、是否存在隐瞒或篡改等情况。

及时性方面，评分标准应包括病历是否及时完成、及时归档等内容。

其次，病历质量评分标准应根据医疗机构的实际情况进行具体细化和量化。

不同科室、不同医生的评分标准可能会有所不同，但整体要求应保持一致性。

评分标准的制定应充分考虑医疗机构的实际情况，不宜过于苛刻，但也不能放低要求。

评分标准的量化可以采用打分制，将每个评分项进行量化打分，以便于统计和比较。

再次，病历质量评分标准的执行应该是全面的、客观的、公正的。

医疗机构应组织专业的医务人员对病历进行评分，评分结果应当客观公正，不偏袒任何一方。

评分结果应当及时通知相关医务人员，针对评分结果进行讨论和整改。

医疗机构应建立健全的病历质量管理制度，对评分结果进行归档和分析，及时发现问题并进行整改，确保病历质量的持续改进。

最后，病历质量评分标准的落实需要全员参与，形成全员质量意识。

医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历书写和管理水平。

医疗机构应建立激励机制，对病历质量评分较好的医务人员给予表彰和奖励，对评分较差的医务人员进行督促和培训。

只有形成全员参与、共同提升病历质量的氛围，才能够真正保障患者的权益，提升医疗质量。

总之，病历质量评分标准是医疗机构评价医疗质量的重要依据，对医疗机构的管理水平和医疗质量有着直接的影响。

四川省门诊病历质量评分标准有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省急诊病历质量评分标准四川省门急诊观察记录质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，2 概括准确、描述清楚现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)原因和诱因(2)续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3)状的及阳性症状(4)特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)等(6)整，运用术语准确。

有鉴别诊断资料3史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况4业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。

5 婚育史、月经史：婚姻状况、记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)及生婚育史及月经史。

6属成员的健康状况7地进断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的顺序作检查，应当写明该机构名称及检查号9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情断为列出可能性较大的诊断。

10种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续历次人员书程记录具随时书写病程记录，每天至少1间应当具体到分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。