腹水的诊治进展

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。

因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。

2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。

2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。

2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。

国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。

为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。

本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。

表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。

恩度腹腔灌注治疗恶性腹水的临床观察[摘要]目的观察恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）腹腔灌注治疗恶性腹水的疗效，同时评价其不良反应。

方法 80例确诊恶性肿瘤伴有恶性腹水的患者随机分成2组，其中40例应用顺铂腹腔灌注治疗（对照组)，另外40例患者应用顺铂联合恩度腹腔灌注治疗（实验组），对比两组近期疗效和不良反应。

结果对对照组和实验组共80例患者进行近期疗效及不良反应的评价。

实验组有效率、疾病控制率均明显好于对照组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2组患者之间的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论恩度与顺铂联合腹腔灌注治疗恶性腹水具有一定的协同作用，减轻患者症状，且安全性良好，不增加相关药物的不良反应。

[关键词]恩度；恶性腹水；顺铂恶性腹水是包括肝癌、胃癌、结直肠癌、卵巢癌、胰腺癌等各种恶性肿瘤晚期常见的并发症之一，恶性腹水的出现原因很多，具体机制目前尚未完全阐明，多预示着肿瘤已到晚期，预后一般较差，大量腹水还会造成腹胀、腹痛、食欲不佳等临床症状，大量抽排腹水亦会引起低蛋白血症、感染等严重的并发症，这些都严重的影响了患者的生活质量和生存时间，甚至会引起患者死亡[1]。

所以治疗恶性腹水对恶性肿瘤患者的意义非常重大。

目前临床上多采用顺铂等化学药物治疗恶性腹水，其对部分患者确实有效，但存在着有效率低、疗效持续时间短以及存在耐药性等问题[2]。

而恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）可以特异性的作用于血管内皮细胞，抑制其迁移、诱导其凋亡，从而抑制了肿瘤血管的生成及生长[3]。

我院创新性的采用腹腔内给予恩度（重组人血管内皮抑制素注射液）联合顺铂治疗恶性腹水，并探讨其近期疗效以及相关的安全性等问题。

1.1 临床资料选择2014年8月至2019年8月于我院肿瘤科就诊并确诊恶性肿瘤并恶性腹水的患者，共计80例，其中男55例，女25例，年龄24岁-76岁，平均（56.4±9.2）岁。

按原发癌类型划分，其中27例胃癌，16例结直肠癌，15例肺癌，8例胰腺癌，7例肝癌，5例卵巢癌，2例食管癌。

肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析【摘要】目的探讨肝硬化难治性腹水的临床特点及预后分析。

方法 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，常规对症处理基础上，给予大量放腹水，静脉滴注白蛋白、右旋糖酐等治疗，对其临床资料进行回顾性分析。

结果 38例患者中，32例显效、5例有效、1例无效，总有效率为97.4%。

结论对于肝硬化难治性腹水患者，需要根据具体病情，选取合适的治疗方法，同时做好并发症的防治工作，才能降低死亡率。

【关键词】肝硬化；难治性腹水；临床特点；并发症肝硬化难治性腹水属于肝硬化失代偿向晚期转化的临床症状，患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感，甚至应用利尿剂时，还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。

所以，对于肝硬化难治性腹水的治疗过程中，需要针对患者的不同情况，选择相应的治疗方法，才可以提高临床疗效，降低死亡率[2]。

本研究中，2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，根据患者的具体情况，给予相应的处理，确定了较好的临床效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间，我院诊治的38例难治性腹水患者，其中男22例，女16例，年龄33.5～66.5岁，其中包括17例漏出性腹水患者和21例渗出性腹水患者。

所有患者入院时均有不同程度的消化道出血、肝性脑病、心肺功能障碍等，根据child-pugh分级标准，b级25例，c级13例，符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[3]，均确诊为肝硬化难治性腹水。

1.2 肝硬化难治性腹水诊断标准对利尿剂产生抵抗作用，即使使用最高剂量利尿剂，体重没有明显变化，每天尿钠排出量50%。

③无效：24 h尿量≤600 ml，b超显示腹水没有减少，甚至增加。

总有效率=显效+有效。

2 结果38例患者中，32例显效，5例有效，1例无效，总有效率为97.4%。

难治性腹水的治疗新进展晋城市第三人民医院郭章林传统方法是利尿+限钠,给予低盐饮食或无盐饮食.低盐:氯化钠1.5-2ɡ/日，无盐:0.5ɡ/日.以往多认为低盐、无盐饮食+利尿剂,甚至卧床休息后不用利尿剂就能发挥利退腹水的作用,但收效不佳。

新观点认为在应用利尿剂的情况下,不应限盐,而应补充足量的电解质,这一点已得到临床证实。

肝硬化患者可发生严重的水、电解质平衡失调,其主要表现为腹水和水肿。

晚期肝硬化和严重的尿钠潴留可进展为难治性腹水(refractory ascites,RA)。

RA是指对肝硬化腹水利尿剂无治疗反应或因利尿剂的严重副作用而妨碍了它的应用者。

近20年来,无论在RA的发病机制和治疗方面均取得了重要进展。

上世纪80年代，重新受到青睐的腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白的治疗方法堪称RA治疗的里程碑。

经颈静脉肝内门-体分流术(transjugu- lar intrahepatic portosystemic shunts,TIPS)治疗RA的合理性和有效性也已得到确认。

一.难治性腹水的定义和诊断标准国际腹水俱乐部曾于1996年提出的定义和诊断标准，并于2003年进行了修订，这一标准已被广泛接受。

利尿剂抵抗性腹水：指对限盐和利尿剂治疗无反应，腹水不能消除或消除后很快复发。

妨碍应用利尿剂治疗的腹水：指因利尿剂的严重副作用而妨碍应用有效剂量治疗所致的腹水不能消除或消除后很快复发。

诊断难治性腹水的必要条件1 疗程：患者必须进行至少一周的强化治疗(安体舒通400mg／d 加速尿160mg／d和食物中钠盐<90mmol／d)。

2 无反应：日平均体重减少<0．8kg超过4天，尿钠排出量<摄入量。

3 早期腹水复发：最初腹水消除后4周内复发(2或3度)。

4 利尿剂的副作用：利尿剂引起的肝性脑病指在缺乏任何其他诱发因素的情况下发生的肝性脑病；利尿剂引起的肾损害指对治疗有反应患者的血清肌酐增加100μmol／L以上以至其水平>179μmol／L；利尿剂所致低钠血症指血清钠下降10mmol／L以上以至其水平<125mmol／L；利尿剂引起的低或高钾血症分别指其血清水平<3mmol ／L和>6mmol／L。

肝硬化腹水的中医药研究进展刘嘉辉【摘要】系统回顾近5年来中医药治疗肝硬化腹水的国内文献,其中理论研究包括对病因病机和治则治法认识的发展;临床研究包括分型论治、古方应用、自拟方化裁的疗效观察和国医大师经验总结;实验研究包括单味中药、汤剂和中成药的作用机制研究.从这些研究中可以看出,中医药治疗肝硬化腹水具有确切的临床疗效,但也存在着辨证分型差异性大、疗效判定缺乏统一的量化标准和缺乏严谨的科研设计等问题.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2013(006)011【总页数】4页(P875-878)【关键词】肝硬化腹水;鼓胀;中医药;综述【作者】刘嘉辉【作者单位】510080,广州,中山大学附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R256.42肝硬化腹水是肝硬化终末阶段的临床表现，在中医学属“鼓胀”范畴。

肝硬化腹水是临床中较难治疗的一种病证，目前中、西医学都在寻找疗效可靠且安全的方案。

现查阅近年来相关文献，就肝硬化腹水的中医药研究进展综述如下。

1 理论研究1.1 病因病机病位古代医家认为鼓胀的形成与肝、脾、肾三脏密切相关，多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，使气、血、水瘀积于腹内而形成。

收集近几年文献发现，现代医家多沿袭古代医家的认识，并根据临床经验总结出自身的认识。

如谌宁生[1]认为肝硬化腹水是由多种病因所致肝脾肾三脏功能受损，全身气机功能失调，导致脉络瘀阻、三焦不通、瘀血及水湿停蓄而成的全身性疾病；具有水瘀交结、正虚邪实、上虚下实、虚实夹杂等错综复杂之病因病机。

欧志穗等[2]则认为脾虚是导致气滞、血瘀、水停的根本因素。

因脾虚则气血之生化无源，故气虚。

气为血帅，气虚则血行不畅而滞留，形成瘀血。

脾居中焦，司升降之职，脾虚中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，肿势更增。

气血水三者又相因为患，气血不行则水湿难化，反之水饮内停又进一步加重血瘀。

王振常等[3]则认为本病不仅仅与肝、脾、肾三脏相关，与肺脏的生理功能、病理变化也密切相关。

原发性肝癌腹水临床诊治研究新进展原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位，死亡率排名第3位的恶性肿瘤[1]。

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年约有11万人死于肝癌，死亡率居所有恶性肿瘤的第2位[2]。

腹水是肝癌晚期患者常見的并发症，在原发性肝癌发展过程中，约有40%的患者并发腹水，且肝癌一旦发生腹水则预示着肝功损害，疾病已进入晚期[3]。

本文就目前国内外原发性肝癌腹水的诊治现状做一综述，以期有效的控制肝癌患者腹水，减轻患者的痛苦，改善其生活质量及延长其生存期。

Abstract：Hepatocellular carcinoma（HCC）is the sixth most prevalent cancer the third most frequent cause of cancer-related death [1]. HCC is a common cancer and the second most frequent cause of cancer-related death in China[2].Annually ，approximately 0.11 million people died from liver cancer in our country .Ascites is a common complication in advanced liver cancer. About 40% of the HCC patients complicated with ascites and once HCC incidence of ascites indicates liver function damage and poor prognosis [3]. This review focuses on current research progress on the diagnosis and treatment of HCC caused ascites . So as to achieve the purpose of well controlling ascites，reducing the pain of patients，improving their quality of life and prolonging their survival.Key words：Hepatocellular carcinoma；Ascites；Diagnosis and treatment原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位、死亡率排名第3位的恶性肿瘤，我国又是全球肝癌发病率最高的国家，发病例数占全球肝癌患者的55%以上[1]。

肝硬化腹水诊治争议问题
谢渭芬;曾欣
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2014(000)007
【摘要】腹水是肝硬化预后不良的重要指标。

近年来尽管出台了很多有关肝硬化腹水的指南和共识，但其处理中仍存在一些争议。

回顾了目前肝硬化腹水处置中的难点及争议问题，如补钠和限钠的时机、利尿剂的选择、利水剂的应用价值、大量放腹水后补充白蛋白的方案、经颈静脉肝内门体分流术的指征和疗效等；并指出运用循证医学手段解决上述争议性问题，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。

【总页数】3页(P601-603)
【作者】谢渭芬;曾欣
【作者单位】上海长征医院消化内科，上海200003;上海长征医院消化内科，上海200003
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
【相关文献】
1.肝硬化腹水诊治进展——AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍 [J], 金银鹏;傅青春
2.先天性膈疝诊治中的若干争议问题 [J], 陈功;郑珊
3.GTD/GTN诊治进展和争议问题 [J], 石一复
4.外阴癌诊治进展和争议问题 [J], 林仲秋;姚婷婷;谢玲玲;林荣春
5.卵巢恶性肿瘤的诊治进展和争议问题 [J], 汪希鹏
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