异位妊娠PBL病案

异位妊娠典型病历毛**性别女年龄 27岁体重 45kg 身高 156cm血型 ABRh因子 +入院日期 2003-5-29出院日期 2003-6-4主诉：阴道不规则出血19天，伴发作下腹痛三次。

现病史：患者平素月经规律，末次月经为2003年4月20日，7天干净，量、色同以往。

5月9日起阴道少量出血，暗红色。

5月11日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续1小时。

以后一直有少量阴道出血。

5月27日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2～3小时缓解。

中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。

5月28日晨1～5时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。

当晚11时即来我院就诊。

自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。

既往史：既往体健个人史：未到过疫区月经生育史： 12岁7/30天量中痛经（+）G1P0 体外排精避孕家族史：父母体健体格检查：体温：36.9℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压94/51mmHg 左下腹压痛+，反跳痛+，移动性浊音±妇检：外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+ 子宫前位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧扪及不清，似可及界不清的包块，直径约4～5cm。

辅助检查：后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/LB超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，见直径1.7cm的强回声。

场景一：Ø 张小兰，女，G4P0+3，孕34+2周Ø 下午两点，一位36岁的孕妇缓步进入了急诊妇产科。

她说自己平时身体比较好，没什么疾病，一直在打工，怀孕以来只到保健院做过3次B超，说胎儿比较正常，没做其他的检查。

近一两周觉得头昏昏沉沉的，以为是感冒，但是这两天开始时不时头痛、胸闷，眼睛看东西也比较模糊脚肿得厉害，称了一下比上周体重长了2斤多，夜里睡觉平卧觉得很憋气，得很不舒服，，做简单的家务都非常吃力了，所以家人陪着到医院来检查。

讨论：1.张小兰的症状提示可能是哪些疾病？2.为了验证初步的诊断，需要立即做哪些检查？3.如果不及时处置，这个病存在哪些潜在的风险？4. 孕期正规产前检查应该从什么时候开始？具体是怎样做的？5. 孕期体重增长一般是多少？每周增长不应超过多少？6. 她为什么晚上会觉得憋气，应该警惕什么问题？该问题的早期表现有哪些？场景二：Ø 接诊医师急测血压180/115mmHg，心脏未闻及明显杂音，双肺肺底闻及少量湿罗音，水肿++++，胎心150次/份，腹软，无明显宫缩。

Ø 当医生正在做产科检查，睡在检查床上的张小兰突然失去意识，伴随牙关紧密和剧烈抽搐。

讨论：6.血压如何形成？张小兰血压升高的可能原因有哪些？7.为什么她会发生水肿？8.水肿的分级是怎样的？9. 湿罗音的成因是什么？为什么这个病人的双侧肺底听到了湿罗音？10.为什么病人突然抽搐？病理生理机制是什么？11.抽搐发生，急诊医生应该怎样紧急处置？主要的治疗原则是什么？12.这种抽搐发作对病人和胎儿分别有哪些风险？场景三：Ø 急诊科医师立即予硫酸镁、地西泮等药物，静滴甘露醇，拉贝洛尔，1份钟左右张小兰的抽搐缓解了，也恢复了意识。

Ø 急诊立即将她用平车推送到病房入院治疗。

讨论：13.硫酸镁治疗疾病的机制是什么？硫酸镁治疗有什么注意事项？如何避免发生中毒？14.为什么要用到甘露醇？甘露醇起什么作用？15. 拉贝洛尔是哪一类降压药物？使用降压药的适用对象是什么？16.这种抽搐的特点是什么？多在什么孕期时候发生？17.可能诊断是什么？目前主要的治疗原则？18.医生还需要进行哪些检查？第一部分患者女，27岁，平素月经规律，3-5天/28-30天，经色红，量中等，无痛经，末次月经2007年3月10日。

想要宝宝的吴女士
P1
情景一、
案例：女,32岁,停经45天,阴道出血2天,腹痛1天。

授课对象：三年级上
1、输卵管、卵巢的解剖学特点。

2、卵巢内分泌。

3、子宫内膜变化。

4、胚胎着床。

P2
情景二、
病史了解：患者平时月经规则，（28D/M）,无痛经史，述说身体健康，无任何疾病史，、
生育史：1-0-1-1，孩子2岁，无避孕措施，
体格检查：1、体温：脉搏、血压、呼吸无异常，心肺检查（—）。

2、腹部触诊：下腹部右侧压痛、轻度反跳痛、肌紧张不明显、无包块
3、妇科检查：宫颈有举痛，阴道后穹窿有触痛，子宫略大、无压痛，右侧触及边界不清的包块，伴有压痛。

4.辅助检查：尿妊娠试验（+）。

入院记录姓名：XX 职业：XX性别：女籍贯：XX年龄：32岁入院时间：2020-5-13 09：10婚否：已婚记录时间：2020-5-13 10：10民族：XX 病史提供者：本人现住址：XX 可靠程度：可靠主诉：停经46天，阴道出血6天，腹痛1小时现病史：患者平素月经规律，无痛经史，6/30天，末次月经46天以前，无诱因阴道出血6天量少，呈点滴状，出血暗红色，无异味、异物，突发持续腹痛1小时，伴肛门下坠感，呕吐一次，为胃内容物。

稍有头痛头晕，无胸痛、胸闷，无晕厥，之前未曾治疗。

在备孕期3个月，之前采取工具避孕，未自行测孕，今日自行就诊。

既往史：3年前宫口不开行刨宫产术，1年前因右侧异位妊娠保守治疗。

否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于XX，久居本地，否认吸烟、饮酒史。

否认14天内到过疫区，否认14天内接触新冠肺炎病人，否认14天内接触境外人员及到过境外，否认工业毒物，否认粉尘，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认冶游史。

婚育史、月经史：月经初潮14岁，6天/30天，LMP2019年3月28日，结婚3年，G3P1，2017年剖宫产一女孩，人流2次，宫外孕一-次，子女及爱人体健。

家族史：否认家族遗产倾向疾病，否认传染病接触史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：73bpm 呼吸：20bpm 血压：120/75mmHg一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：结膜略苍白，全身皮肤粘膜无黄染，温度正常，湿度、弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及五官：头颅：无畸形、压痛、包块。

眼：眼裂正常，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直间接对光反射正常，辐辏反射与调节反射正常，眼球运动正常。

入院记录姓名：XX 职业：XX性别：女籍贯：XX年龄：32岁入院时间：2020-5-13 09：10婚否：已婚记录时间：2020-5-13 10：10民族：XX 病史提供者：本人现住址：XX 可靠程度：可靠主诉：停经46天，阴道出血6天，腹痛1小时现病史：患者平素月经规律，无痛经史，6/30天，末次月经46天以前，无诱因阴道出血6天量少，呈点滴状，出血暗红色，无异味、异物，突发持续腹痛1小时，伴肛门下坠感，呕吐一次，为胃内容物。

稍有头痛头晕，无胸痛、胸闷，无晕厥，之前未曾治疗。

在备孕期3个月，之前采取工具避孕，未自行测孕，今日自行就诊。

既往史：3年前宫口不开行刨宫产术，1年前因右侧异位妊娠保守治疗。

否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于XX，久居本地，否认吸烟、饮酒史。

否认14天内到过疫区，否认14天内接触新冠肺炎病人，否认14天内接触境外人员及到过境外，否认工业毒物，否认粉尘，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认冶游史。

婚育史、月经史：月经初潮14岁，6天/30天，LMP2019年3月28日，结婚3年，G3P1，2017年剖宫产一女孩，人流2次，宫外孕一-次，子女及爱人体健。

家族史：否认家族遗产倾向疾病，否认传染病接触史。

体格检查体温：36.5℃脉搏：73bpm 呼吸：20bpm 血压：120/75mmHg一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：结膜略苍白，全身皮肤粘膜无黄染，温度正常，湿度、弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及五官：头颅：无畸形、压痛、包块。

眼：眼裂正常，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直间接对光反射正常，辐辏反射与调节反射正常，眼球运动正常。

异位妊娠典型病历姓名毛 **性别女年龄 27岁体重 45kg 身高 156cm血型 ABRh 因子 +入院日期 2003-5-29出院日期 2003-6-4主诉:阴道不规则出血 19天,伴发作下腹痛三次。

现病史 :患者平素月经规律,末次月经为 2003年 4月 20日, 7天干净,量、色同以往。

5月 9日起阴道少量出血,暗红色。

5月 11日突感下腹较重的疼痛, 阵发性, 并有鲜红色阴道出血, 量同月经, 可见有肉样组织物排出后, 腹痛减轻,前后持续 1小时。

以后一直有少量阴道出血。

5月 27日上午再次突感下腹阵发性疼痛,较剧烈,伴恶心、不吐,出冷汗、头晕,无肛门坠胀,持续 2~3小时缓解。

中午曾去妇产医院就诊,按抗炎治疗。

5月 28日晨 1~5时第三次类似发作,腹痛较前两次重,但无恶心、吐。

当晚 11时即来我院就诊。

自发病来,精神饮食差,睡眠欠佳,二便正常。

既往史:既往体健个人史 :未到过疫区月经生育史 : 12岁 7/30天量中痛经(+ G1P0 体外排精避孕家族史 :父母体健体格检查:体温:36.9℃脉搏 90次 /分呼吸 20次 /分血压 94/51mmHg 左下腹压痛 +,反跳痛 +,移动性浊音±妇检:外阴阴道少量暗红色血,宫颈重糜,举痛 + 子宫前位, 压痛, 正常大, 左侧因腹肌紧张扪及不清, 似可及界不清的包块, 直径约 4~5cm 。

辅助检查:后穹隆穿刺:抽出 2ml 不凝血。

尿 HCG+ 尿比重 >=1.030 尿 pH5.0 尿白细胞 Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐 negative 尿蛋白定性 negative 葡萄糖 negative 尿酮体 >=7.8mmol/L尿胆原 3.2umol/L尿胆红素 small umol/L 尿红细胞 small/uL血白细胞 8.1×109/L 淋巴细胞百分比 24.2% 中间细胞百分比 2.5% 中性粒细胞百分比 73.3% 淋巴细胞绝对值 1.9×109/L中间细胞绝对值 0.2×109/L中性粒细胞绝对值 6.0×109/L 红细胞 3.37×1012/L 血红蛋白测定 109G/L 红细胞压积 29.5% 血小板计数 221×109/LB 超声:子宫 5.2×5.1 ×3.8cm ,内膜厚约 0.8cm ,肌层回声尚匀,右卵巢 2.7×2.0cm ,左附件区可探及 6.3×3.6cm 的混合回声,内见直径 1.7cm 的强回声。

异位妊娠典型病历姓名毛**性别女年龄27岁体重45kg身高156cm血型ABRh因子+入院日期2003-5-29出院日期2003-6-4主诉：阴道不规则出血19 天，伴发作下腹痛三次。

现病史：患者平素月经规律，末次月经为2003年4月20日，7天干净，量、色同以往。

5月9日起阴道少量出血，暗红色。

5 月11日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续1小时。

以后一直有少量阴道出血。

5月27日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2〜3小时缓解。

中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。

5月28日晨1〜5时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。

当晚11 时即来我院就诊。

自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。

既往史：既往体健个人史：未到过疫区月经生育史：12 岁7/30 天量中痛经（+）G1P0 体外排精避孕家族史：父母体健体格检查：体温：°C脉搏90次/分呼吸20次/分血压94/51mmHg左下腹压痛+,反跳痛+, 移动性浊音土妇检：外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+子宫前位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧张扪及不清，似可及界不清的包块，直径约4〜5cm。

辅助检查：后穹隆穿刺：抽出2ml 不凝血。

尿HCG+尿比重>=尿尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=L尿胆原L尿胆红素small umol/L尿红细胞small/uL血白细胞x 109/L淋巴细胞百分比%中间细胞百分比%中性粒细胞百分比%淋巴细胞绝对值x 109/L中间细胞绝对值x 109/L中性粒细胞绝对值x 109/L红细胞x 1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积% 血小板计数221x109/LB超声：子宫x x,内膜厚约，肌层回声尚匀，右卵巢x,左附件区可探及x 的混合回声，内见直径的强回声。

跑偏的幸福结晶一、教学目标1.了解异位妊娠的定义和分类2.熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断3.掌握输卵管妊娠的处理原则二、案例描述1.第一部分：患者王女士，32岁，已婚，G2P1。

因“停经48天，阴道少量出血伴下腹坠痛3天，加重1天”于2011年5月28日来我院急诊求治。

患者平素月经规律，LMP 2011-04-01，已停经48天。

停经以来有轻微恶心、呕吐等早孕反应。

3天前无明显诱因下出现下腹轻微坠痛，不伴肛门坠胀感；伴内裤上少量暗红色血迹，休息后感好转。

昨日临晨熟睡中突觉下腹坠痛加重，阴道出血较前增多，暗红色，无血块，遂急诊来我院求治。

个人史：无吸烟、酗酒史，无疫水、疫地毒物接触史。

月经史：初潮14岁，月经周期5－8/26－28天，LMP 2011-04-01，经量正常，偶有痛经。

婚育史：已婚，G2P1（2005年顺产一女婴，无殊；末次人流2008年5月）。

家族史：无特殊手术史：否认手术史。

2.第二部分T:36.9度，P 90次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。

一般情况可，头、颈、心肺检查无殊。

腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常，神经系统（－）。

妇科检查：外阴：（－）；阴道：畅，少量暗红色血液；宫颈：肥大，血染，举痛（－）；宫体：中位，增大如孕50天大小，压痛（+/-）；附件：双附件区增厚感，未及明显压痛。

3.第三部分实验室检查血常规：WBC 8.0×109/L（4.0-10×109/L）；PLT 120×109/L （80-300×109/L）；Hb 98g/L（110-140g/L）尿HCG：（＋）；血HCG：2040U/L影像学检查阴道B超：子宫前位，大小约70×56×48cm3，子宫内膜厚8mm，右附件区可见约30×25×20cm3混合回声，盆腔少量积液。

旗开得胜
教师指南
不一样的“月经”
PBL案例2
旗开得胜
案例编写、校对与修饰:。

PBL工作小组成员：邬元曦、刘英超、赵蕾、刘佳俐、李瑞兰、满心、王丽、徐丽丽、赵静
主校：邬元曦、赵蕾、刘佳俐（Last updated：2017/10）
旗开得胜
教师引言
学习目标：
异位妊娠的流行病学特点、病因、病理、临床表现、诊断标、鉴别诊断及治疗方法。

本周结束，学生应该掌握：
1.基础医学
1)妊娠生理学及内分泌学相关影响机制。

2)异常妊娠诊断学相关分析。

2.临床医学
1)异位妊娠的病因、病理。

2)异位妊娠的临床特点及诊疗常规。

3)异位妊娠的鉴别诊断及其特点。

4)妇科急腹症的常见疾病及其鉴别诊断。

5)阴道流血的常见疾病及其鉴别诊断。

3.医学人文
1)我国异位妊娠的发生率及常见部位。

2)阴道流血诊疗过程中的社会健康宣传及人文关怀。

主诉：阴道不规则出血 19 天，伴发作下腹痛三次Chief complaint：Irregular vaginal bleeding for 19 days, with episodes of lower abdominal pain three times现病史：患者平素月经规律，末次月经为 2003 年 4 月 20 日，7 天干净，量、现病史色同以往。

5 月 9 日起阴道少量出血，暗红色。

5 月 11 日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻，前后持续 1 小时。

以后一直有少量阴道出血。

5 月 27 日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续 2～3 小时缓解。

中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。

5 月 28 日晨 1～5 时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。

当晚 11 时即来我院就诊。

自发病来，精神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。

History of present illness:Patients menstruation is usually regular and the last menstrual period is April 20 to 27, the amount and the color is familiar with the past. On May 9th, the vaginal started to bleed, the color is dark red. On May 11th , patient suddenly felt severe and paroxysmal pain in lower abdomen with bright red vaginal bleeding, the amount is the same as menstruation. After discharging the meat like tissue, the abdominal pain was relieved. The situation lasted for one hour. In the future, there had been a small amount of vaginal bleeding for several times. Again on the morning of May 27th , the patient suddenly felt severe and paroxysmal pain in the lower abdomen with nausea, vomit, cold sweats and dizziness but no anal bulge and lasted for 2 to 3 hours. Patient went to the maternity hospital at noon, receiving the anti-inflammatory treatment. In the morning of May 28 from 1a.m. to 5a.m., the third similar pain attacked with more severe abdominal pain than the previous two times, but without nausea, vomiting. At 11:00 that night, patient came to our hospital. Since the onset, the spirit, diet and sleep is poor. Feces and urine are normal.月经生育史：。