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小学心理健康测评表一. 个人基本信息姓名：性别：年级：测评日期：二. 自我认知1. 是否了解自己的情绪变化，并能适当表达自己的情感？是□ 否□2. 是否能够分辨自己的优势和不足，并对自己有一个正确的评价？是□ 否□3. 是否能够自信地表达自己的意见和想法？是□ 否□4. 是否知道如何有效地解决自己的问题？是□ 否□三. 学习态度1. 学习时是否能够集中注意力？是□ 否□2. 学习时是否能够保持积极的学习态度？是□ 否□3. 是否对学习中的难题感到焦虑或压力？是□ 否□4. 是否能够主动寻求帮助并接受他人的意见和建议？是□ 否□四. 人际交往1. 是否能够与同学和谐相处，遵守校规校纪？是□ 否□2. 是否能够与父母或其他亲密人保持良好的沟通？是□ 否□3. 是否能够主动关心并帮助他人？是□ 否□4. 是否能够理解并尊重他人的观点和感受？是□ 否□五. 压力管理1. 是否能够合理安排学习和生活，减少压力？是□ 否□2. 是否能够有效应对学习和生活中的压力？是□ 否□3. 是否能够寻找适合自己的放松方式？是□ 否□4. 是否能够与他人分享自己的压力和困扰，并寻求支持？是□ 否□六. 心理健康问题1. 是否持续出现情绪低落、焦虑或抑郁的情况？是□ 否□2. 是否出现长时间的注意力不集中或学习记忆困难？是□ 否□3. 是否频繁出现身体不适，如头痛、胃疼等症状？是□ 否□4. 是否有过自伤或自杀的想法？是□ 否□七. 其他问题请在此部分填写您认为需要关注的其他问题：八. 总结与建议请在此部分填写您对个人心理健康的总体评价，并提供适当的建议：感谢您参与本次小学心理健康测评，请将填写完毕的表格交给老师或专业心理老师。
我们将对您的测评结果进行综合分析和评估，并提供适当的支持和帮助。
祝您心理健康，学业进步！。
学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。
本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。
在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。
在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。
总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。
其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。
针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。
同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。
最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。
班主任XXX签字。
小学生心理筛查表格模板学生信息姓名：__________________________ 年龄：______ 班级：________性别：________ 出生日期：__________ 民族：_____________心理问题筛查请在下面的选项中选择适用的答案，并在相应的方框内打勾。
1. 情绪问题- [ ] 经常情绪低落或抑郁- [ ] 经常感到焦虑或紧张- [ ] 经常易怒或暴躁- [ ] 情绪变化较大2. 人际关系问题- [ ] 困难与同学或老师建立良好关系- [ ] 经常遭受同学或老师的欺负或排斥- [ ] 经常感到孤独或无人理解- [ ] 没有亲密的朋友3. 学业问题- [ ] 研究成绩下降- [ ] 容易分神或注意力不集中- [ ] 对研究缺乏兴趣或动力- [ ] 缺乏研究计划或时间管理能力4. 行为问题- [ ] 经常违背课堂纪律或校规校纪- [ ] 经常对他人进行身体或言语攻击- [ ] 有吸烟、喝酒或滥用药物的行为- [ ] 经常逃学或旷课5. 自我认知问题- [ ] 对自己缺乏自信或认同感- [ ] 经常自责或感到自卑- [ ] 对自己的长处和优点缺乏认知- [ ] 对自己的身体形象不满意结果与建议根据以上答案，我们初步分析出以下问题：1. 情绪问题 - 需要关注学生的情绪波动和情绪管理能力，建议进行心理辅导或咨询。
2. 人际关系问题 - 学生在人际关系中遇到困难，建议加强同学和老师之间的交流，提供必要的帮助与支持。
3. 学业问题 - 研究成绩下降和注意力不集中可能需要给予额外的研究辅导或关注学生的研究环境和研究方法。
4. 行为问题 - 针对违纪、攻击等行为问题，需要进行行为约束和纪律教育，并提供有关行为规范的培训。
5. 自我认知问题 - 学生对自己缺乏自信和自卑，需要进行正向的自我认知培养和心理建设。
建议与学生本人和家长进行深入交流，寻求专业心理咨询或儿童心理医生的协助。
同时，学校和老师也应密切关注学生的发展情况，并提供适合的支持和帮助。
调查问卷（二）这是本次调查的第二部分下面列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一个月以内下列问题符合您的程度，在0 — 4上划圈。
从无轻度中度偏重严重1.必须反复洗手、点数012342.别人对您的成绩没有做出恰当的评价012343.不能集中注意012344.吃得太多012345.从未感到和其他人很亲近012346.大叫或摔东西012347.单独一个人时神经很紧张012348.担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄012349.对旁人责备求全0123410.对事物不感兴趣0123411.对异性的兴趣减退0123412.恶心或胃部不舒服0123413.发抖0123414.感到别人不理解您、不同情您0123415.感到别人能控制您的思想0123416.感到别人想占您的便宜0123417.感到大多数人都不可信任0123418.感到对别人神经过敏0123419.感到公共场合吃东西很不舒服0123420.感到孤独0123421.感到害怕0123422.感到紧张或容易紧张0123423.感到苦闷0123424.感到前途没有希望0123425.感到人们对您不友好、不喜欢您0123426.感到任何事情都很困难0123427.感到身体的某一部分软弱无力0123428.感到手或脚发重0123429.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您0123430.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的0123431.感到要很快把事情做完0123432.感到一阵阵恐惧或惊恐0123433.感到自己的精力下降，活动减慢0123434.感到自己的脑子有毛病0123435.感到自己的身体有严重问题0123436.感到自己没有什么价值0123437.感到自己有罪0123438.感到坐立不安心神不定0123439.过分担忧0123440.害怕会在公共场合昏倒0123441.喉咙有梗塞感0123442.呼吸有困难0123443.肌肉酸痛0123444.即使和别人在一起也感到孤单0123445.经常与人争论0123446.难以做出决定0123447.脑子变空了0123448.您的感情容易受到伤害0123449.您认为应该因为自己的过错而受到惩0123450.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车0123451.怕单独出门0123452.旁人能知道您的私下想法0123453.容易烦恼和激动0123454.容易哭泣0123455.身体发麻或刺痛0123456.神经过敏，心中不踏实0123457.睡得不稳不深0123458.听到旁人听不到的声音0123459.头昏或昏倒0123460.头脑中有不必要的想法或字句盘旋0123461.头痛0123462.忘性大0123463.为一些有关性的想法而很苦恼0123464.胃口不好0123465.无缘无故地突然感到害怕0123466.想结束自己的生命0123467.心跳得很厉害0123468.胸痛0123469.腰痛0123470.一阵阵发冷或发热0123471.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动0123472.有想摔或破坏东西的想法0123473.有一些不属于您自己的想法0123474.在商店或影院等人多的地方感到不自在0123475.责怪别人制造麻烦0123476.自己不能控制地大发脾气0123477.做事必须反复检查0123478.做事必须做得很慢以保证做得正确0123401234最后，请您回答一下三个问题，并填写您的基本情况：1您看下面哪种情况符合您现在总体的 生活状况， 请打勾！2您看下面哪种情况符合您现在总体的 学习状况， 请打勾！3您看下面哪种情况符合您现在总体的 健康状况， 请打勾！姓名：_____________ 性别：____ 是否独生子女：___ 年级：___父亲职业：__________ 母亲职业：__________ 所在所在学校：＿＿＿＿＿ 专业：＿＿＿＿＿＿。
校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。
建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。
b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。
2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。
b.促进校内友善氛围的建立。
3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。
b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。
4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。
b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。
5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。
备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。
小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。
请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。
感谢您的配合！。
