中小学学校心理健康教育检查表

小学心理健康测评表一. 个人基本信息姓名：性别：年级：测评日期：二. 自我认知1. 是否了解自己的情绪变化，并能适当表达自己的情感？是□ 否□2. 是否能够分辨自己的优势和不足，并对自己有一个正确的评价？是□ 否□3. 是否能够自信地表达自己的意见和想法？是□ 否□4. 是否知道如何有效地解决自己的问题？是□ 否□三. 学习态度1. 学习时是否能够集中注意力？是□ 否□2. 学习时是否能够保持积极的学习态度？是□ 否□3. 是否对学习中的难题感到焦虑或压力？是□ 否□4. 是否能够主动寻求帮助并接受他人的意见和建议？是□ 否□四. 人际交往1. 是否能够与同学和谐相处，遵守校规校纪？是□ 否□2. 是否能够与父母或其他亲密人保持良好的沟通？是□ 否□3. 是否能够主动关心并帮助他人？是□ 否□4. 是否能够理解并尊重他人的观点和感受？是□ 否□五. 压力管理1. 是否能够合理安排学习和生活，减少压力？是□ 否□2. 是否能够有效应对学习和生活中的压力？是□ 否□3. 是否能够寻找适合自己的放松方式？是□ 否□4. 是否能够与他人分享自己的压力和困扰，并寻求支持？是□ 否□六. 心理健康问题1. 是否持续出现情绪低落、焦虑或抑郁的情况？是□ 否□2. 是否出现长时间的注意力不集中或学习记忆困难？是□ 否□3. 是否频繁出现身体不适，如头痛、胃疼等症状？是□ 否□4. 是否有过自伤或自杀的想法？是□ 否□七. 其他问题请在此部分填写您认为需要关注的其他问题：八. 总结与建议请在此部分填写您对个人心理健康的总体评价，并提供适当的建议：感谢您参与本次小学心理健康测评，请将填写完毕的表格交给老师或专业心理老师。

我们将对您的测评结果进行综合分析和评估，并提供适当的支持和帮助。

祝您心理健康，学业进步！。

2
四、个别辅导制度化、科学化（15）
☆13、有接待制度，每周5小时以上（查看资料）
7
14、有个别辅导纪录（查看资料）
4
15、有辅导效果分析（查看资料）
2
16、定期召开辅导员会议，交流辅导心得（查看资料）
2
五、开设心理健康教育活动课（15）
☆17、心理健康教育活动课正常开展（查阅资料、听课及问卷调查）
10
18、积累开课资料（查看资料）
5
六、促进学校教育教学工作（10）
19、定期向校领导（查看资料）
4
21、定期向任课教师提供资料、建议（查看资料）
2
七、配合中心做好工作（10）
☆22、参加县（市、区）级以上有关工作会议（活动）（查看资料）
5
2
备
注
合格站应符合以下三项条件：
1、有“☆”的项目为必须达到的要求；
2、一、二、三、四、五、七项总分为80分，应得基本的50分（含50分）；
3、总分应得60分以上（含60分），为合格。
4
☆7、有心理辅导工作用房和必要设备（现场考察）
4
二、建立学生心理档案（10）
☆8、建立心理健康档案（现场考察）
6
9、有学生心理健康情况的分析（查看资料）
4
三、开展教育宣传工作（10）
10、开设心理健康教育讲座（查看资料）
4
11、宣传工作：由墙报专栏等、有专题广播（现场考察）
4
12、学校有专门的心理类图书资料，并有效使用。（现场考察）
附件4
泉州市中小学心理辅导站检查表
学校：站长：填表时间：年月日
检查项目
分值
自评
认定
一、有健全的组织机构（20）

学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。

本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。

在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。

在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。

总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。

其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。

针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。

同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。

最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。

班主任XXX签字。

小学生心理筛查表格模板学生信息姓名：__________________________ 年龄：______ 班级：________性别：________ 出生日期：__________ 民族：_____________心理问题筛查请在下面的选项中选择适用的答案，并在相应的方框内打勾。

1. 情绪问题- [ ] 经常情绪低落或抑郁- [ ] 经常感到焦虑或紧张- [ ] 经常易怒或暴躁- [ ] 情绪变化较大2. 人际关系问题- [ ] 困难与同学或老师建立良好关系- [ ] 经常遭受同学或老师的欺负或排斥- [ ] 经常感到孤独或无人理解- [ ] 没有亲密的朋友3. 学业问题- [ ] 研究成绩下降- [ ] 容易分神或注意力不集中- [ ] 对研究缺乏兴趣或动力- [ ] 缺乏研究计划或时间管理能力4. 行为问题- [ ] 经常违背课堂纪律或校规校纪- [ ] 经常对他人进行身体或言语攻击- [ ] 有吸烟、喝酒或滥用药物的行为- [ ] 经常逃学或旷课5. 自我认知问题- [ ] 对自己缺乏自信或认同感- [ ] 经常自责或感到自卑- [ ] 对自己的长处和优点缺乏认知- [ ] 对自己的身体形象不满意结果与建议根据以上答案，我们初步分析出以下问题：1. 情绪问题 - 需要关注学生的情绪波动和情绪管理能力，建议进行心理辅导或咨询。

2. 人际关系问题 - 学生在人际关系中遇到困难，建议加强同学和老师之间的交流，提供必要的帮助与支持。

3. 学业问题 - 研究成绩下降和注意力不集中可能需要给予额外的研究辅导或关注学生的研究环境和研究方法。

4. 行为问题 - 针对违纪、攻击等行为问题，需要进行行为约束和纪律教育，并提供有关行为规范的培训。

5. 自我认知问题 - 学生对自己缺乏自信和自卑，需要进行正向的自我认知培养和心理建设。

建议与学生本人和家长进行深入交流，寻求专业心理咨询或儿童心理医生的协助。

同时，学校和老师也应密切关注学生的发展情况，并提供适合的支持和帮助。

存在
问题
与
建议
学校目前开展心理健康教育工作存在哪些问题？
对此项工作有
哪些建议？
填表人：
填表日期：
理
健康
教育
研究
状况
学校主管心理健康教育工作的领导
联系电话
心理健康教育教师
联系电话
是否是省(市)规范化学校
是否配有专职心理教师
配备的专职心理教师是否持有国
家三级心理咨询员证书
学校组织过哪些心理教师的相关活动
心理咨询室配备情况
心理健康教育辅导课开设情况
学校开展过哪些心理健康教育活动

调查问卷（二）这是本次调查的第二部分下面列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一个月以内下列问题符合您的程度，在0 — 4上划圈。

从无轻度中度偏重严重1.必须反复洗手、点数012342.别人对您的成绩没有做出恰当的评价012343.不能集中注意012344.吃得太多012345.从未感到和其他人很亲近012346.大叫或摔东西012347.单独一个人时神经很紧张012348.担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄012349.对旁人责备求全0123410.对事物不感兴趣0123411.对异性的兴趣减退0123412.恶心或胃部不舒服0123413.发抖0123414.感到别人不理解您、不同情您0123415.感到别人能控制您的思想0123416.感到别人想占您的便宜0123417.感到大多数人都不可信任0123418.感到对别人神经过敏0123419.感到公共场合吃东西很不舒服0123420.感到孤独0123421.感到害怕0123422.感到紧张或容易紧张0123423.感到苦闷0123424.感到前途没有希望0123425.感到人们对您不友好、不喜欢您0123426.感到任何事情都很困难0123427.感到身体的某一部分软弱无力0123428.感到手或脚发重0123429.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您0123430.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的0123431.感到要很快把事情做完0123432.感到一阵阵恐惧或惊恐0123433.感到自己的精力下降，活动减慢0123434.感到自己的脑子有毛病0123435.感到自己的身体有严重问题0123436.感到自己没有什么价值0123437.感到自己有罪0123438.感到坐立不安心神不定0123439.过分担忧0123440.害怕会在公共场合昏倒0123441.喉咙有梗塞感0123442.呼吸有困难0123443.肌肉酸痛0123444.即使和别人在一起也感到孤单0123445.经常与人争论0123446.难以做出决定0123447.脑子变空了0123448.您的感情容易受到伤害0123449.您认为应该因为自己的过错而受到惩0123450.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车0123451.怕单独出门0123452.旁人能知道您的私下想法0123453.容易烦恼和激动0123454.容易哭泣0123455.身体发麻或刺痛0123456.神经过敏，心中不踏实0123457.睡得不稳不深0123458.听到旁人听不到的声音0123459.头昏或昏倒0123460.头脑中有不必要的想法或字句盘旋0123461.头痛0123462.忘性大0123463.为一些有关性的想法而很苦恼0123464.胃口不好0123465.无缘无故地突然感到害怕0123466.想结束自己的生命0123467.心跳得很厉害0123468.胸痛0123469.腰痛0123470.一阵阵发冷或发热0123471.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动0123472.有想摔或破坏东西的想法0123473.有一些不属于您自己的想法0123474.在商店或影院等人多的地方感到不自在0123475.责怪别人制造麻烦0123476.自己不能控制地大发脾气0123477.做事必须反复检查0123478.做事必须做得很慢以保证做得正确0123401234最后，请您回答一下三个问题，并填写您的基本情况：1您看下面哪种情况符合您现在总体的 生活状况， 请打勾！2您看下面哪种情况符合您现在总体的 学习状况， 请打勾！3您看下面哪种情况符合您现在总体的 健康状况， 请打勾！姓名：_____________ 性别：____ 是否独生子女：___ 年级：___父亲职业：__________ 母亲职业：__________ 所在所在学校：＿＿＿＿＿ 专业：＿＿＿＿＿＿。

未整改
数量
拟投入整 改经费
整治时限责任人其他情况 Nhomakorabea备注
每学期
2.是否明确责任部门和负责人。
制度建设 3.是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体 系之中
每学期 每学期
4.是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
每学期
5.学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或 专题教育教学
心理健康 档案建设
17.是否建立了重点关注对象信息库
18.对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
每月 每月 每月
合计
/
/
/
/
注： 1.“排查记录”记录具体的排查时间、形式、隐患情况（隐患排查应当留下台帐资料）等，排查记录可另附纸张详细记录。 2.“隐患点数量”指该排查内容的隐患在校园内不同区域发生的累计统计，具体的隐患点及安全情况要在排查记录中记录。 3.“其他情况 ”指学校无法自行整治，需提交上级部门或相关职能部门联合整治的。
每学期
课程建设 6.课时安排是否合理
每学期
7.是否发挥作用
每学期
8.学校是否有建立专门的心理咨询室
每学期
9.是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区
心理辅导 站建设
10.专兼职心理咨询老师配备是否符合要求
11.是否有咨询记录和辅导记录
每学期 每学期
每月
12.是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
师资队伍 建设
13.是否专门成立了学校心理健康教育工作小组。
每学期 每学期
—1—
14.学校心理健康师资队伍中是否持有国家心理咨询师资格证，持证率是否达到

（一）上海的经济环境对饰品消费的影响
意见和建议
§8-4情境因素与消费者行为2004年3月20日使用面积平方米功能室间每周开放时间小时
（3）年龄优势心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方□是□否
（5)资金问题设置个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域□是□否
3．www。oh/ov。com/teach//shougong/个别辅导室充分保障学生隐私性要求□是□否
大学生个性化消费增多是一种趋势。当前社会、经济飞速发展，各种新的消费品不断增多，流行文化时尚飞速变化，处于校园与社会两者之间的大学生肯定会受影响。目前在大学校园，电脑、手机、CD、MP3、录音笔被称为大学生的“五件武器”。除了实用，这也是一种表明自己生活优越的炫耀性的东西。现下很大一部分大学生中的“负债消费”表现的典型的超前享乐和及时行乐——其消费项目多半是用于奢侈浪费的非必要生活消耗。如举办生日宴会、打网球、保龄球、上舞厅跳舞、进夜总会唱“卡拉ＯＫ”等。“负债消费”使很多学生耽于物欲，发展严重者轻则引起经济纠纷，动武斗殴，影响同窗友谊，重则引发犯罪事件，于社会治安不利。心理辅导室建设与使用情况
20XX—20XX学年第一学期
XX市中小学心理健康教育视导检查表
学校分管领导(签字)填表人检查人员(签字)接受检查学校视导时间年月日
学校概况
学校类型：□中职□完中□普高初中□中心小学□完小□九年一贯制学校
学校性质：□公办□民办学生总数名，其中寄宿生数名
教职工总数名，其中专职心理教师数名，兼职心理教师数名
心理健康活动课
开设情况
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数：
一年级节二年级节三年级节四年级节五年级节六年级节
七年级节八年级节九年级节高一年节高二年节高三年节

校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。

建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。

b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。

2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。

b.促进校内友善氛围的建立。

3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。

b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。

4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。

b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。

5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。

备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。

小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。

请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。

感谢您的配合！。

小学生心理健康情况调查表为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便提供针对性的教育和心理支持，我们特制定此调查表。

请您认真阅读每一项内容，根据您孩子的实际情况，在相应的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

非常感谢您的配合！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____岁3. 年级：- 一年级- 二年级- 三年级- 四年级- 五年级- 六年级4. 学校名称：____________________5. 班级：____________________心理健康状况以下是一些关于您孩子心理健康状况的问题，请在符合您孩子情况的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

情绪问题1. 经常感到快乐：- √- 否2. 经常感到悲伤：- √- 否3. 经常感到紧张或焦虑：- √- 否4. 经常感到愤怒或易怒：- √- 否5. 经常感到孤独：- √- 否行为问题1. 在学校与人发生冲突：- √- 否2. 经常逃课或拒绝上学：- √- 否3. 有破坏性行为（如破坏物品、打人等）：- √- 否4. 对老师或同学撒谎：- √- 否5. 有自残行为（如割伤自己）：- √- 否学习问题1. 对学习失去兴趣：- √- 否2. 学习成绩明显下降：- √- 否3. 做作业时经常感到困难：- √- 否4. 经常抄袭作业或欺骗老师：- √- 否家庭问题1. 家庭关系紧张：- √- 否2. 父母离异或家庭破裂：- √- 否3. 经常受到家长责骂或体罚：- √- 否4. 家长关心孩子的学习和生活：- √- 否其他问题1. 是否有其他心理健康问题或疾病：- √- 否2. 是否有需要特别关注的个人情况：- √- 否请您在填写完调查表后，将此表交给孩子的班主任或心理老师。

我们会对所有信息保密，仅用于研究和提供帮助。

再次感谢您的配合！。

5.组织学生健康教育测试。（有汇总表、一个班的成绩和试卷）。
6.有健康教育活动（视力防控、营养干预、口腔健康、艾滋病专题教育、结核病防治、爱国卫生、洗手日、心理健康教育等）。
7.有健康教育宣传专栏，定期更换，有健康教育宣传资料。
8.巩固无烟学校成果，开展无烟环境建设。
9.开展阳光体育锻炼，中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。
中小学健康教育开展情况自查表
学校名称：
具体内容
自查时间
自查情况
整改落实情况
（图文显示）
1.学校关于成立或调整健康教育工作领导小组的文件、专（兼）职健康教育人员名单、培训。
2.制定了本学年学校健康教育工作计划、工作总结。
3.有课表、有师资、有教案，课时足。
4.开展健康教育培训（传染病防控知识、青春期性健康教育等培训）。
10.开展学生健康体检（有体检报告、一个班体检表）。
11.开展健康学校创建（申报学校）。
填表人：联系电话：
（备注：图片附到表格中，表格可以拉大）

中小学生及教师心理健康测试量表_小学生心理健康状况测试测试说明：对以下40道题，如果感到“常常是”，划√号；“偶尔”是，划△号；“完全没有”，划×号。

测试题：1.平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。

2.上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。

3.经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力.焦虑烦躁。

4.经常早醒1-2小时，醒后很难再入睡。

5.学习的压力常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。

6.读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。

7.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。

8.感到很多事情不称心，无端发火。

9.哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。

10.感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。

11.老师讲概念，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。

12.遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。

13.经常与人争吵发火，过后又后悔不已。

14.经常追悔自己做过的事，有负疚感。

15.一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。

16.一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。

17.非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。

18.感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。

19.自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。

20.喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛。

21.感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。

22.发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。

23.对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。

24.缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。

25.参加春游等集体活动时，总有孤独感。

26.害怕见陌生人，人多时说话就脸红。

27.在黑夜行走或独自在家有恐惧感。

28.一旦离开父母，心里就不踏实。

29.经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。

30.担心是否锁门和可能着火，反复检查，经常躺在床上又起来确认，或刚一出门又返回检查。

31.站在经常有人自杀的场所、悬崖边、大厦顶、阳台上，有摇摇晃晃要跳下去的感觉。

心理健康活动课
开设情况
各年级开设心理健康活动课的平均周课时数：
一年级节二年级节三年级节四年级节五年级节六年级节
七年级节八年级节九年级节高一年节高二年节高三年节
专职心理教师开设心理健康活动课的平均周课时数：节
心理辅导室建设与使用情况
使用面积平方米功能室间每周开放时间小时
心理辅导室建在相对安静又方便进出的地方□是□否
设置个别辅导室、团体活动室和办公接待区等基本功能区域□是□否
个别辅导室充分保障学生隐私性要求□是□否
免费为本校师生、家长提供心理辅导□是□否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学生成长信息记录等资料严格保密□是□否
建立心理危机干预机制□是□否
建立畅通、快速的转介渠道□是□否
存在的问题
意见和建议
20XX—20XX学年第一学期
XX市中小学心理健康教育视导检查表
学校分管领导(签字)填表人检查人员(签字)接受检查学校视导时间年月日
学校概况
学校类型：□中职□完中□普高初中□中心小学□完小□九年一贯制学校
学校性质：□公办□民办学生总数名，其中寄宿生数名
教职工总数名，其中专职心理教师数名，兼职心理教师数名

小学生心理健康检查表(2)心理健康对于小学生的成长与发展至关重要。

为了帮助评估小学生的心理健康状况，设计了以下心理健康检查表。

请根据学生的实际情况进行评估，并记录对应的答案。

一、基本信息1. 学生姓名：2. 年级：3. 性别：4. 年龄：5. 家庭住址：二、基本情况1. 家庭成员人数：2. 家庭成员关系：（请简要描述）3. 是否有兄弟姐妹？若有，请注明人数和关系。

4. 家庭经济状况：（请简要描述）三、研究情况1. 研究成绩排名：2. 是否喜欢研究？若是，请简要说明原因。

3. 是否常有研究困难？若是，请简要说明困难所在。

四、生活情况1. 是否有规律的作息时间？2. 是否每天有足够的休息时间？3. 是否有充足的户外活动时间？4. 是否经常参与体育锻炼？五、社交情况1. 是否独立完成日常生活事务？2. 是否经常与同学沟通交流？3. 是否有自己的朋友？4. 是否经常参加社交活动？六、情绪表达1. 是否经常表达情感？2. 是否经常主动寻求帮助或倾诉？3. 是否遇到困难时有应对的方法？4. 是否容易受到外界情绪的影响？七、心理状况1. 是否有过心理问题？若是，请简要说明情况。

2. 是否常常感到忧虑或焦虑？3. 是否经常心烦意乱或情绪低落？4. 是否经常有失眠或噩梦的情况？八、其他1. 是否经历过重大生活变故？若是，请简要说明情况。

2. 是否有任何影响学校研究和生活的特殊情况？若是，请简要说明情况。

以上指标仅供参考，具体评估结果请结合其他专业咨询师的意见进行判断。

同时，在进行评估时需保护学生的隐私和敏感信息，确保评估结果仅用于帮助学生的心理健康支持。

*注：文档仅提供参考，不得作为法律依据。

*。

附件1
中小学心理健康教育教师信息统计表
填表人：联系电话：填表时间：2020年月日
2.“专（兼）职”中，专职是指专门从事心理健康教育工作，不担任其他学科教学；兼职指同时担任其他学科教学任务。

3.学校有几名专兼职心理健康教育教师则填写几行，每位教师的信息作为独立一行填写。

附件2
中小学心理辅导室建设情况统计表
填表人：电话：填表时间：年月日
2.“是否达到教育部印发的心理辅导室建设基本配置要求”参照“教育部办公厅关于印发《中
小学心理辅导室建设指南》的通知（教基一厅函〔2015〕36号）”。

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