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第三章病例分析——尿路梗阻尿路结石一、概念尿石症是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石；其中前两者合称为上尿路结石。
二、发病机制尿路结石形成的机制仍不十分明确，其形成与机体所处内外环境、全身代谢与局部感染等因素有关。
（一）个体因素1.代谢因素（1）草酸钙结石：①高钙尿症；②高草酸尿症；③高尿酸尿症；④低枸橼酸尿症（2）磷酸钙结石：肾小管性酸中毒（3）尿酸结石：尿pH持续过低，高尿酸尿症（4）胱氨酸结石：胱氨酸尿症2.局部感染（1）尿路感染易生成磷酸铵镁结石（2）尿路梗阻（3）尿路异物（二）环境因素1.气候热带、亚热带、夏季高发2.饮食①水分：水分摄入不足；②蛋白质摄入过多；③钙摄入过多；④镁摄入不足。
3.药物三、病理生理尿路结石可引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。
结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功能损害，这取决于梗阻的部位和程度。
四、诊断要点完整的结石诊断应涉及三个方面：①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、形状和成分等；②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等；③结石病因的评估。
（一）临床表现1.肾结石男性多见，多表现为不同程度的腰痛，如结石较大，则表现为腰部酸胀不适，钝痛或隐痛。
小结石移动度大，可突然造成梗阻导致肾绞痛。
肾绞痛为突发性严重疼痛，先从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，腹痛多为阵发性，伴血尿（多数为镜下血尿），可伴恶心呕吐，查体肾区叩痛。
2.输尿管结石男性多见，典型的临床表现是输尿管绞痛和血尿，绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射。
查体：沿输尿管走行区的深在压痛。
3.膀胱结石下腹部疼痛、排尿困难和血尿。
4.尿道结石会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，甚至急性尿潴留。
病人常能指明排尿受阻的部位。
（二）辅助检查1.尿常规：常见镜下血尿。
2.B超：结石的影像学特点为高回声区伴声影。
尿路梗阻Obstruction of urinary tract【病因】结石、感染、肿瘤、前列腺增生、损伤、先天畸形尿潴留Urinary retention定义——膀胱内充满尿液不能排出，多由排尿困难发展到一定程度引起。
分为急性和慢性尿潴留；病因——机械性梗阻&动力性梗阻；临床表现——急性：急性起病，胀痛明显，腰痛，发热；慢性：排尿不畅、尿频、尿不尽、充盈性尿失禁overflow urinaryincontinence；查体：耻骨上区膨隆，膀胱浊音区增大超声：测量残余尿治疗——导尿术/耻骨上膀胱穿刺造瘘（注意缓慢、间歇放出尿液，放尿过快易导致膀胱出血）良性前列腺增生BPH, benign prostatic hyperplasia定义——以尿道周围前列腺组织内上皮细胞与间质细胞数量增多为特点，老年性进行性；病因——老龄&有功能的睾丸（雄激素作用）病理——前列腺的移行带是增生；外周带是前列腺癌；中央带临床表现——下尿路症状储尿期症状：膀胱刺激症状：早期：尿频（全天>8次夜间>3次）尿急尿痛急迫性尿失禁失代偿期：慢性尿潴留，充盈性尿失禁排尿期症状：进行性排尿困难排尿后症状：尿不尽并发症：尿潴留、泌尿系感染、膀胱结石、肾积水、痔疮、疝诊断——前列腺症状评分IPSS（反应症状严重程度）直肠指诊（了解前列腺体积、质地）泌尿系超声；外生殖器及局部神经系统检查；实验室检查（PSA前列腺特异抗原、尿常规）；尿流率（10-15ml/s提示排尿困难；<10提示梗阻严重）残余尿量（>50残余尿增多）治疗目的：减轻梗阻；改善症状；延缓进展；防治并发症治疗方法：观察等待；药物治疗（α1阻滞剂，抗胆碱药）；手术治疗；微创手术金标准——经尿道前列腺电切术TUR-P。
第五十章泌尿、男性生殖系统结核泌尿、男性生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核(renal tuberculosis)。
肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。
肾结核是由结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。
结核分枝杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核分枝杆菌随尿液下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病，还可以通过前列腺导管、射精管进入男生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核，男性生殖系统结核也可以经血行直接播散引起（图50-1）。
泌尿、男性生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合后3~10 年或更长时间才出现症状。
也常在一些消耗性疾病、创伤、皮质激素使用、免疫抑制性疾病、糖尿病、艾滋病病人中出现。
图50-1 泌尿、男生殖系统结核发病原理第一节泌尿系统结核【病理】结核分枝杆菌经血行感染进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。
由于该处血液循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。
但此期肾结核可以在尿中查到结核分枝杆菌。
如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血液循环差，易发展为肾髓质结核。
病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。
绝大多数为单侧病变。
肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。
随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成千酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。
