广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)

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广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

粤卫〔2012〕112号各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅二〇一二年八月八日（信息公开形式：主动公开）广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

第二条本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。

医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。

医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条医院评审实行分级负责制度。

省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。

上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

二级甲等医院评审标准与评价细则

1
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
分
得
分
扣分
原因
(一) 医疗管理（40分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。

二级综合医院评审扣分细则

二级综合医院评审细则项目评价要素分值评价内容与方法（一）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；依②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；法③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。

1、医疗机构及工作人员依法执业。

8一、执业与管理（200分）执2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。

5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。

业执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。

（20分）查岗位设置文件、查看人事名册。

查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。

查看医疗广告审查证明。

4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。

2查看卫生行政部门监督意见书。

项目评价要素分值评价内容与方法（二）组织机构到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。

管查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。

3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。

51、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。

2理查看领导班子成员名单及合理分工的文件。

提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。

（20分）员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。

有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。

查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。

查医院奖惩制度及实施情况，有记录。

结果与科主任任职挂钩。

1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。

二级医院评审标准与评价细则

要点中有一条达不到扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
6、建立病案并落实病案管理制度。
3
、查阅有关资料及管理制度落实情况。有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。
有一项达不到要求扣1分。
7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。
6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。
7.每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。
8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
4
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：1
3
2、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
4
3、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。护理人员比例每低1个百分点扣0·2分。

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

本细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实施评审结果的监测。

《细则》要求，二级综合医院应当建立以患者为中心的服务模式，提高医疗服务质量，保证医疗安全，加强医院感染控制，提高医疗技术水平，规范医疗行为，加强医院管理，建立完善的医疗质量管理体系，加强医院文化建设和医患沟通，提高医院服务效率，保障患者权益，促进医院可持续发展。

医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理的组织体系、制度体系、标准体系、监测体系、改进体系等。

医院应当制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务、措施、责任人和完成时限，并组织实施。

医院应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行监测、分析和改进。

医院应当建立医疗质量改进机制，对医疗质量问题进行调查、分析、处理和改进。

医院应当加强医疗安全管理，建立健全的医疗安全管理制度，制定医疗安全应急预案，加强医疗安全培训和演练，提高医疗安全管理水平。

医院应当加强医院感染控制，建立健全的医院感染控制制度，制定医院感染控制计划，加强医院感染监测和控制，提高医院感染控制水平。

广东省二甲妇幼保健院评审标准

二级妇幼保健院评审标准介绍
妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组广东省妇幼保健院张主任
主要内容
12.07.2020
2
1
评审标准与特点
12.07.2020
3
12.07.2020
4
标准设置
▪ 第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
▪ 第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量
12.07.20管20 理工具，及时发现问题并持续改进
19
按保健与临床定功能
一级病因预防二级三早预防三级临床预防
三
孕前咨询、孕围产保健期保健、正常
住院分
高危孕产妇筛查及处理
大
生理卫生保健、
保妇女保健
婚前咨询、妇女常见多发病
妇女病筛查及诊治
➢ （2）产科:分娩期保健
▪ 2.儿童保健部。基本科室主要包括：
➢ （1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容
➢ （2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容
12.07.2020
26
县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南
▪ 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿童健康为中心
12.07.2020
12
妇幼保健机构发展模式呈现差异化
1. 以临床为主型---专科医院模式
▪ 脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。

二级综合医院评审细则(全)

二级综合医院评审细则(全)1.国家推动医疗卫生事业的全面发展，提高医疗服务质量和水平；2.加强对二级综合医院的评审与监督，促进其规范化运营。

经双方协商一致，特制定本《二级综合医院评审细则(全)》（以下简称“细则”）并遵循执行。

第一条目的与适用范围1.细则旨在规范二级综合医院评审工作，确保医疗机构合规运营。

2.本细则适用于全国范围内的二级综合医院评审活动。

第二条评审机构的组成1.评审机构由国家卫生健康委员会指定的专业医疗机构及行业专家组成。

第三条评审对象的条件1.二级综合医院必须具备以下基本条件，方可接受评审：–注册登记，取得合法营业执照；–提供医疗服务的场所符合规定的基本卫生条件；–具备完善的医疗设备和设施，并配备相应的专业人员；–拥有高质量的医疗服务能力；–具备完善的医疗质量管理体系和规章制度。

第四条评审内容和程序1.评审内容主要包括但不限于以下方面：–医疗机构资质审核；–人员编制和专业人员的医疗资质；–医疗设备和设施；–医疗服务质量和安全管理；–医疗质量监测和不良事件管理；–医疗质量持续改进机制。

2.评审程序：–评审机构收到评审申请后，进行资料审核；–对符合条件的评审对象，评审机构进行实地考察；–根据评审内容进行现场评审；–出具评审报告并反馈给评审对象。

第五条评审结果与管理措施1.评审结果按照合格、优良、一般和不合格进行分类，并进行相应的等级评定。

2.评审结果作为评审对象的经营管理和医疗质量的重要参考依据，评审对象应按照评审结果提出的整改意见，及时进行合规整改。

3.对获得合格和优良等级的评审对象，评审机构将证书授予其，并纳入信息管理系统。

第六条评审周期与再评审1.评审周期一般为3年，过期后需重新评审。

2.评审机构有权随时对评审对象进行监督检查，发现问题或投诉，可进行再评审，评审流程与程序与一次评审相同。

第七条保密条款1.评审机构及其工作人员应对评审对象的所有商业秘密和机密信息予以保密。

2.评审对象不得将评审结果用于营销推广或对外公开。

广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)

要点中有一条达不到扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分
原因
（六）信息管理 (20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
（四）组织机构和管理 (20分)
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□

广东省医院评审标准跟评价细则(二级综合医院)

5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
广东省医院等级评审一票否决条款
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
Hale Waihona Puke 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

二甲医院评审标准与评价细则

八、医院绩效(60分)
附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、心血管内科□一般专科□重点专科
二、呼吸内科□一般专科□重点专科
□一般专科□重点专科
三、消化内科
四、血液内科□一般专科□重点专科
五、内分泌内科□一般专科□重点专科
六、肾脏内科□一般专科□重点专科
二级甲等医院等级评审一票否决条款
备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案
二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理(168分)
二、医疗质量管理(260分)
三、医疗安全(80分)
四、医院服务(52分)五、教学、科研Fra bibliotek理与水平(40分)
六、临床科室管理与技术水平(210分)
七、医技科室管理与技术水平( 130分)
□一般专科□重点专科
十二、泌尿外科□一般专科□重点专科
十四、妇科□一般专科□重点专科
十七、感染(传染)□一般专科□重点专科
十八、眼科□一般专科□重点专科
十九、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科
二十、口腔科□一般专科□重点专科
二十一、皮肤科□一般专科□重点专科
二十二、康复医学科□一般专科□重点专科

二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——

二级甲等医院等级评审一票否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无有□无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；否3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无有□无决5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□未达到□查阅文件资料；准；条款6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；11、未按规定上报医院数据、资料。

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

有□无有□无有□无□完成□未完成□有□无有□无有□无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；查对资料。

备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表内容评审标准分值检查方法判定结果扣六、临床科室管理与技术水平（210分）项目随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。

到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。

采一.临床科室管理用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。

①实行科主任负责制；②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完5术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。

分得分扣分原因（一）临床科室与重点专科(130分)1.科室管理2.医疗质量与核心制度的管理543320实施，医疗质量控制管理等资料。

二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——2011年评审标准)

二级甲等医院等级评审一票否决条款备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理（260分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。

⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。

2①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。

②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。

是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。

有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。

（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。

建立多部门质量管理协调机制。

2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。

⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。

4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。

标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。

二级甲等医院评审标准与评价细则(六、临床科室管理与技术水平——XXXX

考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分
原因
〔二〕急诊管理〔30分〕
2.加强病历监控质量管理。
4
查阅有关资料和按?广东省病历书写标准?门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者平安相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写标准、质量评价与改良的程序。②急诊护理记录的书写标准、质量评价与改良的程序。③认真执行医疗平安核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。
急诊效劳及时、便捷、平安、有效。
8
重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、平安、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯效劳。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊效劳。②急诊药房、检验、放射提供24小时全天候效劳。③建立急诊、入院、手术“绿色通道〞，提供便捷、平安、有效的急诊效劳程序。有急诊效劳的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血效劳，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊效劳的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供给的程序。
科室资料缺一项扣1分至扣完为止。
5
③检查医疗质量和医疗平安核心制度的各种登记本：医疗过失事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本。

二甲医院评审标准与评价细则

二甲医院评审标准与评价细则项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

1 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。

有开展病理诊断服务项目的目录。

对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。

查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病 2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。

1 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。

抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2 录及书写是否规范。

报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。

规范。

有无执行审核制度。

1项不达到要求每例扣0.5分。

1项不达到要求扣1分。

2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。

（四） 3.病理申请单填写规范，整洁。

病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。

病理组织诊断报告≤5个工作质日。

术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。

管理 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。

冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。

病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。

6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。

7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。

检查诊断符合率是否达标。

查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。

保存期限是否达标。

1项不达到要求扣0.5分。

1 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。

1项不达到要求扣1分。

2 发问卷调查。

不达到要求扣2分。

45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

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1.外科急腹症的手术处理一般专科 2.肝破裂修补术、脾切除术 3.胃大部切除术 4.结肠造瘘造口术 5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术 6.甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术 7.腹腔镜手术 1.胆肠吻合术或内引流术 2.肝部分切除术重点专科 3.胸腹联合损伤的救治 4.直肠癌根治术 5.改良根治性乳腺癌切除术 6.甲状腺癌根治术 7.甲状腺次全切除术 8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 9.胃癌根治术一般专科:开展重点专科:开展个,部分开展个,部分开展
1.颅内高压的诊治及常见病因检查 2.癫痫的病因诊治重点专科 3.神经系统炎性疾病的诊治 4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查 5.微创脑内血肿穿刺术
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一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
个,未开展个,未开展
一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
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未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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七、神经内科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □
1.脑血管疾病的诊断一般专科 2.颅内高压的诊断 3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 4.脑电图检查 5.危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）
2.胸部严重创伤的紧急处理急处理(包括多发性肋骨骨折) 3.喷门括约肌切开成形术或球嚢扩张术 4.喷门、食管下段肿瘤切除术 5.肺叶切除术 6.各种血管创伤的急救与处理 7.下肢动脉取栓术 8.静脉高位结扎加抽剥术 1.纵隔肿瘤切除术 2.食管癌根治术
重点专科
3.心包部分切除术 4.静脉瓣膜成形术 5.静脉取栓术
1.困难的气管内插管技术、复合麻醉、硬脊膜外腔阻滞、腰麻及神经丛阻滞 2.心肺脑复苏重点专科 3.急重症病人的麻醉 4.疼痛门诊
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一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
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未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
1.疑难血液病的诊治〔嗜血细胞综合症、难治性白血病、脊髓增生异常综合症（MDS）〕 1 2.出血及血栓性疾病的诊治重点专科 3.急性白血病的诊治(组织化学染色或免疫学确定亚型) 4.淋巴瘤的诊治 5.急性粒细胞减少或缺乏症的诊治 6.骨髓穿刺及细胞形态学分类 2 3 4 5 6
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一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
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未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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三、消化内科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
附件1 一、心血管内科 □一般专科
二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
1.卵巢嚢性畸胎瘤剥(切)除术 2.计划生育复杂并发症处理重点专科 3.内分泌诱发排卵 4.未破裂宫外孕的诊治 5.腹腔镜手术 6.宫颈癌的筛查 7.困难子宫切除术 8.性激素测定一般专科:开展重点专科:开展个,部分开展个,部分开展个,未开展个,未开展个个
1.原发性与继发性肾小球疾病的诊治 2.肾性高血压的诊治重点专科 3.慢性肾衰竭的诊治(包括腹膜透析、血透） 4.肾功能检查(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率的测定） 5.泌尿系统超声、影像学检查 6.肾穿刺活体组织检查
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1.常规内镜(胃镜、结肠镜）检查一般专科 2.黄疸的鉴别诊断 3上消化道出血的诊治 4.肝性脑病、肝衰竭的诊治 5.急性出血性坏死性胰腺炎的诊治（全院内） 6.急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治（全院内） 7.急性弥漫性腹膜炎的诊治 1.急性内镜(胃镜)检查 2.内镜下治疗(息肉摘除、硬化剂注射、套扎止血治疗等）重点专科 3.超声引导下肝穿刺活体组织检查术 4.重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内) 5.经皮肤肝胆道造影(PIC)和内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)
1.心力衰竭的诊断一般专科 2.心脏骤停的抢救 3.心源性休克的抢救 4.风湿性心脏病的诊断 5.高血压和高血压性心脏病的诊断 6.急性心肌梗死的诊治 7.常见心律失常的诊治 1.顽固性心力衰竭的诊治 2.设心脏监护室(CCU)(可设在ICU) 重点专科 3.埋藏式永久起搏器 4.急性心肌梗死合并症的诊治
一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
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个个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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二、呼吸内科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
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十、骨科
□一般专科 1.截肢(指、趾）术
□重点专科考核内容 1 2 3 4 开展 □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □
个个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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八、普外科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 个,未开展个,未开展个个 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
1.肾上腺肿瘤(皮质或髓质)切除术 2肾癌根治术重点专科 3.经尿道前列腺切除术 4.膀胱全切术 5.肾部分切除术 6.肾盂、输尿管交界处狭窄整形术
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一般专科:开展重点专科:开展
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一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
个,未开展个,未开展
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未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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六、肾脏内科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □
1.急性肾小球肾炎的诊治一般专科 2.肾病综合征的诊治 3.泌尿系统感染的诊治 4.继发性肾脏疾病的诊治
1.开放性颅脑外科伤清创术一般专科 2.颅骨凹陷骨折复位术 3.颅骨成形术 4.各类颅内血肿清除术
1.大脑半球表浅肿瘤切除术 2.小脑半球肿瘤切除术重点专科 3.颅内压增高的内、外减压和分流术 4.单纯性脊髓肿瘤切除术
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一般专科:开展重点专科:开展
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十四、妇科
□一般专科
□ 重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 6Байду номын сангаас□ □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □ □
1.子宫肌瘤剔除术一般专科 2.宫外孕的诊治 3.子宫全切术 4.附件切除术 5.急性盆腔炎的诊治 6.常规的计划生育4项手术
一般专科:开展重点专科:开展
个,部分开展个,部分开展
个,未开展个,未开展
个个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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四、血液内科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □
1.常见缺铁性贫血、巨幼细胞贫血的诊治一般专科 2.白血病的诊治 3.再生障碍性贫血的诊疗 4常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC）的诊治 5.容血性疾病的诊治
1.肺功能检查:一般通气功能一般专科 2.大咯血的诊治 3.自发性气胸的救治 4.呼吸衰竭的诊治 5.心肺复苏 6.肺源性心脏病的诊治 7.肺源性脑病的诊治 1.纤维支气管镜的正确使用 2.血液气体分析重点专科 3.重症哮喘的救治 4.重症肺源性心脏病的诊治 5.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治
个,部分开展个,部分开展
个,未开展个,未开展
个个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
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十二、泌尿外科
□一般专科
□重点专科考核内容开展 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □

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