治疗药物监测最新版本

临床药物治疗学最新版本⼀、名词解释1、治疗窗：产⽣最⼩治疗效应的⾎药浓度称治疗阈，⽽出现机体能耐受的不良反应是的⾎药浓度称治疗上限，两者之间的范围成为药物的治疗窗。

2、治疗药物监测（TDM）：是通过测定⾎药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药⽅案，从⽽使治疗达到理想效果的⼀种⽅法。

3、处⽅：处⽅是由取得了处⽅权的医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术⼈员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗⽂书，具有经济上、技术上和法律上意义。

4、依从性：是指患者的⾏为与医疗货保健建议相符合的程度。

从药物治疗的⾓度，依从性是指患者对药物治疗⽅案的执⾏程度。

5、药源性疾病：当药物引起的不良反应持续时间⽐较长，或者发⽣的程度⽐较严重。

造成某种疾病状态或组织器官发⽣持续的功能性、器质性损害⽽出现的⼀系列临床症状和体征，则成为药源性疾病。

6、药物响应作⽤：是指同时或相继使⽤两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响⽽导致其中⼀种或⼏种药物作⽤的强弱、持续时间甚⾄性质发⽣不同程度改变的现象。

7、P糖蛋⽩（Pgp）:是⼈类多药耐药基因（MDR1）的产物，是⼀种跨膜转运蛋⽩。

分布于胃肠上⽪、肝、肾和构成⾎脑屏障的内⽪细胞上，对药物的吸收、分布、消除等过程有重要的影响。

8、Meta分析：是⼀种定量的系统评价⽅法，包括提出研究问题，制定纳⼊和排除标准、获取相关研究、汇总基本信息、综合定量分析及得到结果等过程，不应简单的看成是⼀种流星⽅法。

⼆、问答1、药物治疗⽅案制定的⼀般原则：⑴为药物治疗创造条件⑵确定治疗⽬标，选择合适药物⑶选择合适的⽤药时机⑷选择合适的剂型和给药⽅案⑸选择合理的联合⽤药⑹确定合适的疗程⑺药物与⾮药物疗法的结合2、药物治疗的基本过程⑴明确诊断⑵确定治疗⽬标⑶选择治疗⽅案⑷开始治疗⑸监测、评估和⼲预3、改善患者依从性的措施⑴与患者建⽴良好的医患关系，赢得患者的信任与合作⑵优化药物治疗⽅案。

⼀个优化的药物治疗⽅案其要素是尽可能少的药物、起效迅速、尽可能少的药物不良反应、合适的剂型、简单的剂量⽅案（每⽇⼀两次）和尽可能短的疗程。

治疗药物监测工作规范（试行）治疗药物监测（TDM）是临床药学研究的重要内容之一，是实现药动学理论与临床实践相结合的一门新兴学科。

为了准确、灵敏的检测血药浓度，实现给药方案个体化，提高药物疗效和减少不良反应的发生，特制定血药浓度测定、结果解释及个体化用药方案设计等的工作规范。

1．方法学的开发：根据我院临床的需要及检测仪器设备（HPLC、TDX等）的情况，对部分有必要进行TDM的药物建立体内药物浓度测定方法，方便临床常规检测。

同时结合国内外最新的药物分析进展，不断开发高灵敏度、高分辨率、简便的体内药物测定方法学，并形成论文发表。

2．通过院刊或其他途径向临床宣传TDM开展的必要性及能开展的项目，以使临床对该工作有一定的了解。

同时对开展监测的药物的峰、谷浓度采血时间、血样采集量、采血所用的试管、药物的半衰期等资料汇总，并向临床介绍。

3．设计TDM申请表，其内容应包括：3.1 患者的基本情况：性别、年龄、体重、原发疾病、肝肾功能及临床症状等。

3.2 患者的用药情况：用药剂量、间隔时间、用药途径、方法、疗程及合并用药等。

3.3 标本采集情况：标本种类、采集时间。

4．临床TDM的申请及标本采集4.1 对本实验室能监测的药物，临床根据患者的症状、疗效或毒副反应的情况，决定是否进行血药浓度监测，并填写TDM申请表。

4.2 采集时间4.2.1 在患者用药5～7个半衰期后（血药浓度达稳态）根据临床的初步判断及测定目的进行标本采集。

4.2.2 对怀疑用量不足、疗效不好或观察疗效者一般应测定谷浓度，采血时间为早上用药前。

4.2.3 对超量使用或怀疑出现毒副反应者一般应测定峰浓度，采血时间根据测定的药物的达峰时间进行采集（有不明者及时向实验室咨询）。

4.2.4 患者处于无发作也无中毒表现的稳定状态时，采血时间可为随机的，但间隔一定时间复查时应与前一次测定时采血时间相一致。

4.2.5 监测服缓（控）释剂型者的血药浓度可在达稳态后任何时间测定，但最好测定服药前的空腹血药浓度。

精神科药物之治疗药物监测（TDM）作者：中山市第三人民医院主任药师高永双治疗药物监测治疗药物监测（TDM）是一门研究个体化药物治疗机制、技术、方法和临床标准，并将研究结果转化应用于临床治疗以达到最大化合理用药的药学临床学科。

通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案。

具体来讲，患者在临床进行药物治疗的过程当中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液，测定其中的药物浓度。

以药代学和药效学基础理论为指导，评价疗效或制订适合患者的个体化给药方案。

其核心是个体化药物治疗！精神科药物开展TDM意义在精神科，过去60年间相继开发出来的可以使用的药物大约有130种。

这些药物已经成为治疗精神障碍和精神症状有效且必不可少的药物。

尽管已经取得了巨大的医学价值和经济效益，但是对许多患者的治疗效果远未达到令人满意的程度。

TDM指导精神药物治疗的主要原因是患者在药代动力学方面所存在的显著个体差异。

在药物剂量几乎相同的情况下，不同个体的体内稳态药物浓度可以相差20倍以上，其原因可能是患者在共患疾病、年龄、合并用药和遗传特性方面的不同导致的药物在吸收、分布、代谢、排泄方面的差异。

同一药物的不同剂型，也会因吸收程度和吸收方式不同，造成体内药物浓度不同。

TDM采用定量测定血浆或血清中药物浓度来进行患者个体的剂量滴定，以便获得最佳的疗效、更好的耐受性，同时还可以降低中毒的风险。

此外，TDM还具有提高精神药物治疗成本－效益的可能，以及其他尚未充分挖掘的巨大潜力。

目前临床上已经有相当数量的精神药物可以根据其血浆浓度来调整用药剂量。

TDM用于新老抗精神病药、抗抑郁药、以及传统情感稳定剂治疗的优势均已得到证实。

特别是治疗窗窄的锂盐，TDM已成为其标准治疗方案中必不可少的部分。

我院精神科TDM开展情况我院从2009年开始开展精神科药物治疗药物监测，建立了完善的治疗药物监测体系。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。

万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。

由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。

指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。

随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。

因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。

1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。

更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。

更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。

更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。

治疗药物浓度监测治疗药物监测（TDM）是指应用必定的剖析技术测定体液中药物的浓度，以药代动力学理论为基础和电子计算机为计算工具，研究药物在体内的过程，使临床给药个体化，科学化、合理化。

药物代谢动力学是应用动力学原理研究药物在体内汲取、散布、生物转变和排泄等过程的速度规律的科学。

一、药物体内运行的基本过程给药门路：口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注、舌下给药、皮肤给药。

药物在体内运行的基本过程：汲取、散布、生物转变、排泄等。

关于非静脉注射、滴注的给药门路，如口服、皮肤给药等都存在药物汲取体制，包含被动扩散、主动转运和促使扩散等作用。

（一）药物汲取1.观点：是指药物从给药部位经过细胞膜进入循环系统的过程。

2.影响药物汲取的要素：（1）生物要素（胃肠道、 pH、汲取表面积）（2）药物的理化性质（药物的脂溶性、解离常数、溶解速度、药物颗粒大小、多晶型）（3）药物剂型、附带剂的影响（二）药物散布1.观点：是指药物进入血液循环后，经过各组织间的细胞膜屏障散布到各作用部位的过程。

2.影响药物散布要素：（ 1）药物散布的速度取决于该组织的血流量和膜通透性。

（2）药物与血浆蛋白相联合、对毛细血管和体内各生理屏障的通透性、以及药物与组织间的亲和力等。

只有游离型药物才有药理作用。

（三）药物转变：（生物转变过程）1.意义：生物转变提升药物极性和水溶性，使大部分药物失掉药理活性，有益于药物的排出体外。

2.反响：第一相反响是药物氧化、复原和水解；第二相是联合反响。

3.部位：主要部位在肝脏。

在肝功能伤害时，主要影响药物的体内生物转变。

胃肠道门路给药会出现首过作用。

（四）药物排泄：药物在体内的作用时间取决于生物转变和排泄。

肾脏是多半药物的排泄器官，增添尿液的碱性。

有益于酸性药物的排出。

影响药物经肾脏排泄的主要要素是肾小球滤过率和肾血浆流量。

在药物动力学中，生物转变与排泄两过程的综合成效叫除去，散布与除去过程往常称为处理。

二、药代动力学的基本观点1.汲取速度常数（ Ka）： Ka 值增大，血药浓度的峰值也高升，但峰时减少。

替考拉宁治疗药物监测（TDM）指南（2022）替考拉宁是一种糖肽类抗生素，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染有很好的疗效，因该药不良反应的风险较低，已广泛用于MRSA感染者的治疗。

近期，日本化疗学会(JSC)联合日本治疗药物监测学会(JSTDM)共同发布了替考拉宁治疗药物监测指南，以期更好地管理接受替考拉宁治疗的患者。

CQ 1.替考拉宁治疗药物监测（TDM）的药动学/药效学参数是什么？a.药-时曲线下面积/最小抑菌浓度（AUC/MIC）是替考拉宁的关键药动学/药效学(PK/PD)参数。

由于许多机构无法使用AUC估算软件，因此在临床中推荐谷浓度作为替代指标（II）。

b.模型引导的精准用药(MIPD) 是一种告知个体化的合理抗生素剂量的新的工具，但与万古霉素相比，支持替考拉宁采用MIPD方法的证据较少。

CQ 2. 哪些人群在应用替考拉宁治疗时应进行TDM？a.TDM的根本目的是改善替考拉宁治疗的临床疗效（II）。

不过，TDM也应考虑用于预防患者接受较大负荷剂量替考拉宁时的不良反应。

b.由于替考拉宁血药浓度预测不佳，TDM应安排在严重感染、急慢性肾功能不全、肥胖或低体重、烧伤感染或低蛋白血症患者以及儿科人群中应用（Ⅰ）。

c.对于替考拉宁应答不佳或存在不良反应的患者，应进行TDM以评估是否需要调整用药剂量(III-A)。

CQ 3.何时应进行初始TDM？a.一般在稳态时采集血样。

由于半衰期较长，替考拉宁需要较长时间才能达到稳态。

因此，建议在达到稳态前第4天的谷浓度作为替代指标(II)，并确定目标谷浓度为第4天的浓度。

如果由于任何原因在第3天进行TDM，每日2次给药连续2天的患者应在预剂量后18小时后采血b.第4天进行TDM是对前3天负荷剂量的评估，随访TDM评估维持剂量。

对于肾功能不全及严重感染、目标谷浓度超过20mg/L的患者，应在初始TDM 后7天内考虑随访TDM(III-A)。

CQ 4.单纯MRSA感染，TDM的目标谷浓度为多少？a.对于肾功能正常或受损的无并发症的MRSA感染，推荐的治疗目标谷浓度15 - 30mg/L(I)。

治疗药物浓度监测一、治疗药物代谢与监测（药物体内运转的基本过程、药代动力学的基本概念、影响血药浓度的主要因素与药物效应、需要进行监测的药物和临床指征）二、治疗药物监测方法（标本采集时间与注意事项、常用的检测技术）治疗药物监测（TDM）是指应用一定的分析技术测定体液中药物的浓度，以药代动力学理论为基础和电子计算机为计算工具，研究药物在体内的过程，使临床给药个体化、科学化、合理化。

药物体内运转的基本过程给药途径：口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注、舌下给药、皮肤给药。

药物在体内运转的基本过程（药代动力学）吸收、分布、生物转化、排泄。

对于非静脉注射、滴注的给药途径，如口服、皮肤给药等都存在药物吸收机制，包括被动扩散、主动转运和促进扩散等作用。

药物吸收是指药物从给药部位通过细胞膜进入体循环的过程。

影响药物吸收的因素：生物因素（胃肠道、pH、吸收表面积）；药物的理化性质（药物的脂溶性、解离常数、溶解速度、药物颗粒大小、多晶型）；药物剂型；附加剂的影响。

药物分布是指药物进入血液循环后，通过各组织间的细胞膜屏障分布到各作用部位的过程。

药物分布对药物药效作用的开始、作用强度、持续时间起着重要作用。

影响药物分布因素：（1）药物分布的速度取决于该组织的血流量和膜通透性。

（2）药物与血浆蛋白的结合。

（3）药物对毛细血管和体内各生理屏障的通透性。

（4）药物与组织间的亲和力。

体内药物与蛋白的结合通常是可逆的，体内游离型药物才有药理作用。

药物转化指外来化合物在体内变为另一种不同活性物质的化学过程。

机体对药物进行化学转化和代谢称为药物生物转化。

1）意义：生物转化提高药物极性和水溶性，使大多数药物失去药理活性，有利于药物的排出体外。

2）反应：第一相反应是药物氧化、还原和水解；第二相是结合反应。

3）部位：生物转化的主要部位在肝脏，另外，胃肠道、肺、血浆也有部分的生物转化作用。

肝功能损害时，影响药物的体内生物转化。

生物转化具有双重作用。

治疗药物监测(一)治疗药物监测是指在患者接受治疗药物的过程中，进行药物浓度监测及副作用评估，以确保药物治疗的安全性和有效性。

它是临床治疗中非常重要的部分，对于提高治疗效果、减少副作用、保证患者安全等方面有着举足轻重的作用。

一、监测对象治疗药物监测主要是指对于需要严格监测的临床药物的监测。

比如抗生素、抗癌药物、免疫抑制剂等。

需要根据药物的药动学参数来确定监测时间、监测指标和监测方式。

二、监测指标1.浓度指标：药物的血药浓度是影响药物疗效和毒性的主要因素之一，根据药物的理化性质和药代动力学参数确定监测时间和监测方式，以达到药物疗效最大化，毒性最小化的效果。

2.生化指标：比如肝肾功能等方面的生化指标，当患者接受治疗药物时，药物会对肝肾等器官产生影响，需要对患者的生化指标进行相应的监测。

3.病理指标：如白细胞计数、血小板计数等，这些指标与患者体内炎症反应、血液凝血等病理状况有关，常作为治疗效果的评价依据。

三、监测方法1.静脉采血：血液是药物到达器官和组织的主要途径，药物血浓度的监测需要进行静脉采血，以确保准确性和可靠性。

2.口腔采样：口腔采样是一种便捷的监测方法，但需要考虑到存在代谢活性差和口腔分泌物等因素可能会影响监测结果的准确性。

3.尿样采集：尿液排泄是药物代谢和清除的主要途径，尿样采集是一种常见的监测手段，但需要考虑到尿量、排泄率及药物代谢等情况的影响。

四、监测周期监测时间需要根据药物的半衰期和总体的治疗方案来制定，有些药物需要每天或每周监测，有些则需要随着病情的变化而变化。

五、监测应用通过药物监测可以评估药物对患者的安全性和有效性，以便对治疗方案进行调整，针对不同患者和不同药物，需要制定不同的监测方案。

六、总结治疗药物监测是现代临床医学非常重要的一部分，需要进行科学规范的操作，以确保患者的治疗效果和生命安全。

随着科技和医学的不断发展，药物监测技术也在不断提高和改进，将为临床医学的进一步发展提供更加可靠和高效的支持。

-本期特稿•治疗药物监测工作规范专家共识！2019版)中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会中图分类号R97文献标志码A文章编号1672-2124(2019)08-0897-03DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2019.08.001摘要为了指导和规范医疗机构和医疗咨询机构开展治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)工作，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会制定了《治疗药物监测工作规范专家共识》。

该共识明确了TDM的概念、理论基础及研究方法，统一规范了对TDM学科涵义及工作范围的认识；规定了实施TDM的分析检测、临床干预及质量控制的技术环节，以保障检测结果的准确性和用药干预的合理性；阐明了TDM实施的法理依据和纳入药事管理的必要性，为TDM工作的合法开展和质量考核提供基础。

该共识对推动TDM工作在医疗机构内科学、合理、合法开展有重要的规范和指导意义。

关键词治疗药物监测；医疗机构；医院药学；专家共识The Expert Consensus on the Standards of Therapeutic Drug Monitoring(2019Edition) Division of Therapeutic Dag Monitoring$Chiness Phaaacological SocietyABSTRACT In order to guiVe and standardize the routine workflow of Therapeutia Drug Monitoring(TDM)in medial institutions and medic)consultation institutions$the Professional Committee of Therapeutic Doug Monitoring Division$Chinese Pharmacolooical Society has foonulated%The Expert Consensus on.the Standards of Therapeutic Drug Monitoring&.This consensus clarified the concept,theootical basis and research methods of TDM,and standardized the mening and scope of TDM subject,and oguCaed the technical workflow of tlie analysis,detection,clinical intervention and quality controo during the implementation of TDM,aiming to ensure tOe accuracy of test results and tOe rationality of clinical interventions.It alss cDfied the leeal basis for the implementation of TDM.According to toe necessity ol inorporating drug administration,it provines a basis for the leeai development and quality assessmentl TDM.This consensus has important nomiative and guiding significanco for promoting the development of TDM in medicai institutions in inteaai medicine,ressonabiy and leealiy.KEYWORDS Therapeutic d ag monitoring；Medicai institutions;Hospitai pharmacy;Expert consensus为指导和规范医疗机构和医疗咨询机构开展治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)工作,以保证TDM的科学性、伦理性、合法性,使患者最大程度获益，从专业技术角度组织全国范围的TDM、药事管理、循证药学以及医学专家，就相关问题加以学术讨论，历经5年余就TDM工作规范达成共识。