当前位置：文档之家 › 肠外营养相关肝损害的发病机制及治疗进展

肠外营养相关肝损害的发病机制及治疗进展

  • 格式：pdf
  • 大小：187.75 KB
  • 文档页数：3

下载文档原格式

  / 3

合集下载

肠外营养制剂的发展及临床研究

肠外营养制剂的发展及临床研究

肠外营养制剂的发展及临床研究目的分析肠外营养制剂的发展和临床应用情况。

方法对当前我国使用肠外营养制剂的情况进行分析，找出当前肠外营养制剂的临床发展和应用情况。

结果当前我国在使用肠外营养制剂治疗时，主要制剂类型为碳水化合物、脂肪乳以及氨基酸制剂。

在适应症上，主要可对急性重症胰腺炎、短肠综合征、手术治疗后患者进行临床治疗。

结论当前我国肠外营养制剂已经有着较长时间的发展，在临床上也可对诸多疾病患者起到较好治疗效果。

标签：肠外营养制剂；发展；临床研究【Abstract】Objective To analyze the development and clinical application of parenteral nutrition.Methods This paper analyzes the current situation of parenteral nutrition preparation in China and finds out the clinical development and application of the current parenteral nutrition preparation.Results At present，in our country，the main preparation type is carbohydrate，fat milk and amino acid preparation.In the indications，patients with acute severe pancreatitis，short bowel syndrome and surgical treatment can be treated clinically.Conclusions At present，there has been a long development of parenteral nutrition preparation in China，and it can be used to treat many diseases in clinic.【Key words】Parenteral nutrition preparation；Development；Clinical research在临床营养上，当前主要使用的临床营养提供方式为肠外营养和肠内营养，而肠外营养是最为常见的一种方法。

肝病患者肠外营养指南

肝病患者肠外营养指南

北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。

指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。

指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。

有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。

现将指南要点介绍如下。

Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。

一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。

已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。

推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。

极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展

极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展
Ｂ ａ ｓ ｅ ｒ ｇ ａ ２ ０ ０ ４ 年报道 ， 在其研究的 １ ０ ３ 例低 于 １ ０ ０ ０ ｇ 的患儿中 ，
脉通路 （ 极低 出生体重儿通 常是外周 中心静脉置管 ） ，增 加
了个体反 复感 染的危险 ，文献报 道接受 Ｐ Ｎ的患儿 ，更易遭 受细菌感 染 ，导致 内毒血症 ，内毒 血症可直接损 害肝细胞 ，
或降低 肝 细胞膜 Ｎ ～ — Ａ Ｔ Ｐ酶活 性 ，进而使 肝 细胞 不能 正
常地摄取 、转运胆酸 ＿ １ ，同时内毒素刺激 巨细胞释放大量的 炎性细胞因子如 ： Ｔ Ｎ Ｆ — ａ 、 Ｉ Ｌ 一 １ ， 能损伤 内皮细胞及 间隙结构 ，
增加 内皮细胞 的通 透性 ，导致 局部组织 的炎 症反应 、水肿 ， 导致胆汁淤积 ［ １ ４ ］ ０感染还可加速红细胞的破坏 和胆红素 的产
时由于窒息 、败血症 、坏死性肠炎 、呼吸暂停 、呼吸窘迫综 合症 等严重并发症 发病率 高 ，需要 呼吸机辅 助通气 ，从而导
致经 口喂养 困难 ，而长 时间禁食 ， 不能进行正常的 胃肠消化 ，
（ Ｐ Ｎ Ａ Ｃ） 并 发症起 的患病 率逐 渐增 多 ，常常成为肝衰竭导致 患儿死亡 的原 因 【 １ 】 ，而且 问题仍未完全解决 ，备受关注 ，现 就Ｖ Ｌ Ｂ ＷＩ Ｐ Ｎ Ａ Ｃ病 因学研究及治疗进展作综述如下 。
综
述 Ｚ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ｕ 《 中 国 医 学 创 新》 第１ ｏ 卷 第９ 期（ 总 第２ ５ ５ 期） ２ ０ １ ３ 年３ 月
极低 出生体重儿 胃肠外 营养相关性 胆汁淤积 病 因学研究及治疗进展
黄 国盛①
【 摘要 】 胆汁淤积是极低 出生体重儿进行 胃肠外营养的主要 并发症 之一 ， 常常引起患儿肝功能衰竭而导致 死亡 ，因此必须进行防治。随

家庭肠外营养应用进展

家庭肠外营养应用进展

量 的影 响分析 ［］中华 医学实 践杂 志 ， ０ ，（）５８ Ｊ． ２ ３２６ ： ０ ５ 炎 防治规 划 ［］ 中国实 用乡 村 医生 杂志 ， ０ ，３８ ： 一 Ｊ． ２ ６ １（）】 ４ ０ １］黄哲 梅 ， 永银 ， 婉媚 ， ． 谢 洪 等 健康 教 育 对 乙 型 肝炎 患 者 疾 病 ［］黄春蓉 ， 中杰 ， ３ 勾 靳冬 香 ， ． 等 健康 教育对 慢性 乙型肝 炎 患者 影 ［３ 认 知及 健 康行 为建立 的影 响 ［］中国实 用 护理 杂志 ， ０ ， Ｊ． ２ ６２ ０ ２ 响的探讨 ［］寄 生虫病 与感 染性疾 病 ， ０ ，（）８ Ｊ． ２ ６４２ ： ０ ５ ［］ 丽红 ， ４郭 黄明燕 ， 细妹 ． 康 人群 乙型 肝炎 防 治健 康教 育 对 傅 健
（ Ｃ ：３ ７ ） ５
［ ］邱培媛 ， １ ４ 马骁 ， 丹 ， ． 康 教 育在 公 共 卫 生 工作 中的 应 用 林 等 健 策探 讨 ［］职业 与健康 ， Ｏ ，２７ ，３ Ｊ． ２ ６２ （）５２ Ｏ ［］现 代 预防 医学 ，０６ ３（）１９ Ｊ． ２０ ， ７ ：１８ ３ ［］ 天群 ， ５赵 肖春玲 ， 林琴 ． 性 乙 型肝 炎 患者 健 康 教 育指 导 效 符 慢 ［ ］Ｚ Ｍ ／ Ｏ Ｒ Ｏ Ｅ Ｉ Ｓ Ｈ Ａ Ａ Ｎ Ｅ Ｍ，ｅ ａ．Ｉ ｒ １ ５ ４ ＰＮ ，Ｌ Ｂ ＬＤ ，Ｃ ＩＲ ＭＯ Ｔ ｌ ／ ｎａ ： ｔ－ 果观 察和 护理 ［］护士 进修 杂志 ，０５２ （）４５ Ｊ． ２０ ， ５ ：２ ０ ｆｍｉａ ｔａ ｓ ｓｉｎ ｆ ｅ ａ ｔ Ｂ ｉ ｉ Ｉ ｌ ａ ｌ ｌ ｒｎ ｍｉ ｏ ｏ ｈ ｐ ｔｉ ｉ ｓ ｉ ｓ ｖｍｓ ｎ ｔ ｙ： ｐ ｙｏ ｅ ｅｉ ａ ｈ ｌｇ ｎ ｔ ｃ ［］ 松梅 ， ６曹 赵庆华 ． 病健康 教 育 的研究 进 展 ［］ 中华护 理 杂 冠心 Ｊ．

极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展

极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展

关键词 ： 极低 出生体重儿 ； 胃肠外 营养 ； 胆 汁淤积 中图分类号 ： Ｒ ７ ２ ２ 文献标识码 ： Ａ 研究 表明 ， 胃肠外 营养可 明显提 高极低 出生 体重 儿的抢救 成功率 ， 然而 Ｖ Ｌ Ｂ ＷＩ 因其 特殊的生理 、 病理 特征 ， 在给 Ｖ Ｌ Ｂ ＷＩ 进行 Ｐ Ｎ过程 中， 发 生胆 汁淤积并发症 的患病率逐渐增 多 ， 常常 成为肝衰 竭导致患 者死亡 的原 因， 而且Ｃ发病 机制及其治疗进展综述如下 。
一
Ｐ Ｎ Ａ Ｃ表现为黄疸 ， 肝脏 、 脾脏肿大 ， 可有 白陶土样 大便 ， 多 于Ｐ Ｎ开始 １ ～２周发 生 。其 诊 断标 准 ： 胃肠 外 营养 持续 时 间 １ ４ ｄ以上 ； 临床 出现皮肤 黄染 ， 淡 黄色或 白陶土样大 便 ， 且 不 能 用原发病解释 ； 直接 胆红 素 ＞３ ４ ｕ ｍ ｏ ￣Ｌ ， 转 氨 酶和血 清 总胆 汁 酸升高 ； 在对 Ｐ Ｎ Ａ Ｃ患儿 做 出诊断 前 ， 所 有 患儿 均进 行腹 部肝 胆、 脾脏 Ｂ超或 ＭＲ Ｉ 、 核医学 Ｓ Ｐ Ｅ Ｃ Ｔ、 血 清学检查 ， 以及染 色体 及代谢性疾病筛查 等 ， 其 他 明确病 因导致 的胆 汁淤积 ： 胆 道畸 形及胆道阻塞 、 Ｔ Ｏ Ｒ Ｈ感染 、 溶血性黄疸 、 代谢性疾病 、 肿瘤及婴 儿肝炎。定期监测 患儿 胆红 素、 转 氨酶 、 胆 汁酸浓 度及 谷 氨酰 转肽酶的活性 ， 有助于 Ｐ Ｎ Ａ Ｃ鉴别诊 断及病情 转归 的判 断。 ３ 治 疗 确诊为 Ｐ Ｎ Ａ Ｃ患儿大多数通过停止 Ｐ Ｎ经 口喂养后 临床症 状逐 渐缓解 ， 但部分患儿不能缓解 ， 而且进行性 加重 ， 甚至 发展 为淤积性肝硬化 而死亡 ， 因此 ， 及 时发 现并采 取积 极 的防治措 施特别重要 。预防措 施包 括尽早 开始 经 口肠 内喂养 ， 缩短 Ｐ Ｎ 时间 ， 积极防治感染 ， 治疗肝外胆道梗 阻及 肝脏原 发病 ， 避免肝 毒性药物 的使用 ， 改善 Ｐ Ｎ配方 ， 注意糖 、 氨基 酸及 脂肪乳 剂 的 剂量及成 分 ， 补 充牛 磺 酸。 目前 治 疗 Ｐ Ｎ Ａ Ｃ的 主要 药 物 有如

肠外营养一般护理及并发症护理进展_贺丽娟

肠外营养一般护理及并发症护理进展_贺丽娟

肠外营养一般护理及并发症护理进展Progress on com mon nursing ca re of patie nts undergoing pare nteralnutrition and its complications贺丽娟,丁亚媛He Lijuan,Ding Yayuan(Nursing College of Nanjing TCM University,Jiang su210029China)摘要:从心理护理、无菌技术操作、体温监护、切口护理等方面介绍了肠外营养的一般护理;并阐述了肠外营养常见并发症(代谢性并发症、导管相关性并发症和感染性并发症)的护理。

关键词:肠外营养;并发症;护理Abstract　It introduced the common nursing care of patients undergoing par-enteral nutrition from the aspects of psychological care,aseptic technical ma-nipulations,temperature monito ring,incision nursing and so on.It expatiated the nursing care of common complications(metabolic,catheterization-associ-ated com plications,and infections)of parenteral nutritio n as w ell.Key words　parenteral nutrition;complication;nursing care中图分类号:R472.9 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2007)5B-1232-02 肠外营养(PN)是指从静脉供给病人所需要的全部营养要素,包括水分、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等,病人可在不进食的情况下减少和防止体内蛋白质消耗,促进合成代谢,有效地降低了病死率。

橄榄油脂肪乳在肠外营养中的研究和临床应用进展

橄榄油脂肪乳在肠外营养中的研究和临床应用进展华啸【摘要】脂肪乳作为肠外营养支持中主要的能量来源,20世纪60年代以来,已发展出多种不同配方的制剂.目前在临床上应用的主要为大豆油长链(LCT)和中长链(MCT/LCT)脂肪乳,大豆油LCT 和MCT/LCT脂肪乳对免疫功能的抑制及其对肝功能的影响也越来越被人们所认识.橄榄油脂肪乳由橄榄油和大豆油以4∶1的比例混合而成,其多不饱和脂肪酸含量很低,富含单不饱和脂肪酸.橄榄油脂肪乳对免疫细胞功能和肝功能的影响更小,其效能已在多项临床试验中得到验证.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)022【总页数】3页(P4120-4122)【关键词】橄榄油脂肪乳;肠外营养;静脉脂肪乳剂;合理应用;外科【作者】华啸【作者单位】呼伦贝尔市人民医院普外科,内蒙古呼伦贝尔021008【正文语种】中文【中图分类】R605.979脂肪乳剂是肠外营养中重要的营养素,除作为重要的供能物质外,也提供了大量生物膜和生物活性物质代谢所必需的不饱和脂肪酸,可以预防或纠正必需脂肪酸缺乏。

目前为止临床应用最多的脂肪乳是基于大豆油的脂肪乳，分别为大豆油长链(longchain triglycerides，LCT)及中长链脂肪乳(medium and long chain triglycerides,MCT/LCT)。

近年新开发的一种由大豆油和橄榄油以1∶4的比例混合而成的脂肪乳剂已经应用于临床，对这种脂肪乳剂在营养支持中的效用进行验证。

1 橄榄油脂肪乳的成分橄榄油脂肪乳由大豆油和橄榄油以1∶4的比例混合而成，每100 mL脂肪乳中含大豆油4 g,橄榄油16 g，蛋磷脂1.2 g，油酸钠0.03 g。

其中主要的脂肪酸含量比例为：棕榈酸(C16∶0)13.5 mol%，硬脂酸(C18∶0)2.9 mol%，油酸(C18∶1n-9)59.5 mol%，亚油酸(C18∶2n-6,ω-6)18.5 mol%，α-亚油酸(C18∶3n-3,ω-3)2.0 mol%，花生四烯酸(C20∶4n-6)<0.5 mol%。

肠外营养疗法规范

肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TNP)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。

肠外营养疗法的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。

(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。

节约营养液,减少了费用。

(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。

无需空气进入袋中,可降低气栓发生。

(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。

【适应证】全营养混合液主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。

5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全1【禁忌症】1、2、3、4、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

【并发症】1、高糖血症和低糖血症：(1)高糖血症：肠外营养时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。

严重时可致高渗性非酮症昏迷。

表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。

高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。

(2)低糖血症：持续应用营养撑持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用肠外营养时易产生反跳性低糖血症，应在停用肠外营养前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。

添加了胰岛素的病人更应如此。

2高脂血症:全肠外营养疗法引发高脂血症首要是由于赐与的脂肪量跨越机体清除脂质的能力所致,首要表现为高甘油三脂血症。

西医综合(外科学)模拟试卷130

西医综合（外科学）模拟试卷130(总分：62.00，做题时间：90分钟)一、 A1/A2型题(总题数：30，分数：60.00)1.对手术耐受力不良的患者特殊准备中，错误的是（分数：2.00）A.营养不良的患者最好能达到氮正平衡B.对高血压患者应于术前适当应用降压药物，降至正常再手术√C.贫血患者手术前应少量多次输血予以矫正D.急性心肌梗死患者6个月内不施行择期手术解析：解析：术前血压过高者，在术前用降血压药，但不要求降至正常后才做手术，血压在160/100mmHg 以下，不必做特殊准备。

2.糖尿病患者施行大手术前，需将血糖降至多少才较安全（分数：2.00）A.3．2～6．9mmol/LB.5．9～6．9mmol/LC.5．6～11．2mmol/L √D.7．2～11．2mmol/L解析：解析：糖尿病病人术前应将血糖降至正常或轻度升高状态，即5．6～11．2mmol/L较为适宜。

血糖正常值为3．2～6．9mmol/L。

3.对呼吸功能障碍者的术前准备，不正确的是（分数：2.00）A.停止吸烟，鼓励患者多练习深呼吸和咳嗽B.应用支气管扩张剂及雾化吸入等C.对经常发作哮喘者给予地塞米松，以减轻支气管黏膜水肿D.对合并感染者，在应用抗生素的同时施行手术√解析：解析：戒烟1～2周、用支气管解症剂、抗生素、哮喘发作者给地塞米松均为正确的术前处理，但对于合并感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周，如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。

故答案D的说法欠妥。

4.关于引流管/片的拔除时间，不正确的是（分数：2.00）A.乳胶片术后1～2天拔除B.烟卷引流术后3天拔除C.T形管子术后7天拔除√D.胃肠减压管在肛门排气后拔除解析：解析：T形管于术后14天拔除。

5.男，65岁，阑尾穿孔切除术后8小时下腹部胀痛，躁动不安，未解小便。

首先应想到的原因是（分数：2.00）A.腹腔内出血B.肠粘连，肠麻痹C.尿潴留√D.腹腔感染解析：解析：因麻醉后排尿反射受抑制，且65岁的老年人本身可存在前列腺增生，术后8小时出现下腹部胀痛，未解小便，应首先想到尿潴留。

肠外营养_伤肝_及对策

・学术动态・肠外营养“伤肝”及对策第三军医大学大坪医院　许红霞摘自《医学参考报营养学频道》2014年7月第7期期自20世纪60年代末，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）开始在婴儿和成人患者中广泛应用，对于不能耐受肠内营养的患者来说这无疑是一个重大进步。

但很快人们便发现，肝损伤是TPN治疗过程中一个严重并发症，被称为肠外营养相关性肝病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）。

PNALD在依赖PN的人群中非常普遍，有研究报道，在需要长期PN支持的患者中，PNALD的发病率在婴儿为40%~60%，在成人为15%~40%。

尤其在新生儿和婴儿中，PNALD发生时间更早，肝功能下降更快。

尽管TPN的组成成分以及对患者的临床管理在不断地改进，但肝胆并发症依然是导致这些患者发病和死亡的一个重要因素。

有报道称，PNALD的死亡率可能高达38%~51%。

对PNALD的研究大部分集中于婴幼儿。

1971年，Peden等首次关注到婴儿在TPN治疗过程中出现了肝脏并发症。

凡是需要长期PN的患者都可能发生PNALD。

婴儿中有多种原因需要PN治疗，如先天腹裂、短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、严重肠梗阻、肠衰竭等。

婴幼儿因肠衰竭需要长期PN，进而发生肠衰竭相关性肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD）比较普遍。

与PNALD相似，在需要长期PN的儿童中有40%~60%发生IFALD。

PNALD或IFALD的肝脏改变，可表现为肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。

脂肪变性和胆汁淤积在良好的治疗措施下可能逆转，而肝纤维化由于其不可逆的特点被认为是PNALD的重要阶段。

纤维化可进一步发生进展到胆汁性肝硬化和肝衰竭，其最终结局是进行肝移植，无法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植过程中死亡。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
近年来，体外研究表明植物甾醇中的豆甾醇可拮 抗 FXR 靶基因（ 如 BSEP，FGF-19，OSTα / β） ［5］，影响 重要的胆汁酸内稳态蛋白的表达，使肝细胞无法耐受 过量胆汁酸的损害。因此，植物固醇可能通过调节胆 汁酸转运蛋白及核受体来参与 PNALD 的形成。 1. 2 感染 TPN 一般需中心静脉置管支持，而疾病 本身以及置管技术往往增加感染的发生。大多数研 究者认为感染，尤其 G 菌感染与 PNALD 关系密切， 这可能与感染引起的内毒素血症有关。肝脏微环境 中的内毒素一方面可以刺激 Kupffer 细胞的 Toll 样 受体释放促炎细胞因子，另一方面直接刺激肝星形 细胞释放炎症趋化因子及细胞粘附分子，进一步导 致肝脏炎症及纤维化［6］。而这些细胞因子通过影响 NTCP 及 BSEP［1］，导致胆汁内稳态的破坏，形成胆汁 淤积。 1. 3 饮食 食物或者肠内营养能够刺激胆汁分泌， 而 婴 幼 儿 PNALD 主 要 以 胆 汁 淤 积 为 主，因 此 PNALD 可能与肠道缺少食物刺激，胆囊收缩素分泌 减少有关。TPN 患者胃肠道激素（ 胆囊收缩素、多肽 YY、胃泌素等） 较经口饮食者有明显减少，而这些激 素大多 与 收 缩 胆 囊，刺 激 胆 汁 分 泌 有 关，这 也 是 PNALD 患者伴有胆囊张力增大的原因之一。另外， 缺少食物刺激常影响肠道分泌、运动以及肠黏膜屏 障功能，进而引起肠道细菌增殖、易位，而感染本身 也是形成 PNALD 的重要因素，同时也会进一步减弱 肠道蠕动，形成恶性循环。 1. 4 营养物缺乏 ①肉毒碱是转运长链脂肪酸至 线粒体 内 进 行 氧 化 反 应 的 必 需 物 质［7］。 有 报 道 称 TPN 患者存在肉毒碱缺乏。一方面 TPN 中并未常
2 预防和治疗 2. 1 一般措施 PNALD 患者肝脏在进展至严重纤 维化及肝硬化前，及早由 PN 恢复肠道喂养是有效 的治疗措施，但对于大多数无法摆脱 TPN 的短肠综 合征（ short bowel syndrome，SBS） 患者而言，预防及 治疗 PNALD 则需要寻求其它有效方法。一般来说， 治疗上尽量避免常见的危险因素。严格的导管护理 对预防 TPN 导管相关感染的发生相当重要； 利用剩 余可用小肠尽量给予肠道喂养则能够刺激胃肠激素 的分泌，减少胆结石及缩小胆囊体积［12］； 肠内营养 时添加膳食纤维，防止肠道细菌增殖引起的全身性
42
Байду номын сангаас
实用医院临床杂志 2011 年 11 月第 8 卷第 6 期
法尼 酯 衍 生 物 X 受 体 （ farnesoid X receptor， FXR） 是配体活化的核受体超家族的成员，做为核受 体网络中的胆汁感受器，它调整并维持胆汁酸及脂 质代谢内稳态［5］： ①通过抑制钠依赖牛磺胆酸共转 运 体 （ Na + -taurocholate co-transporting polypeptide， NTCP） 减少肝窦胆汁酸摄入； ②通过抑制胆固醇 7α羟化酶 （ cholesterol 7 alpha-hydroxylase，CYP7A1 ） 基 因的表达减少胆汁酸合成； ③通过上调胆汁酸盐输 出泵（ bile salt export pump，BSEP） 和有机溶质转运 蛋白（ organic solute transporter Ostα-Ostβ，OSTα / β） 基因的表达以增加肝内胆汁酸的分泌。另两项研究 发现 FXR 基因敲除后小鼠肝脏更易受到胆汁酸的 损害； 给予大鼠 FXR 激动剂能有效防止胆汁淤积的 发生［5］。这些都说明 FXR 在维持肝内正常胆汁酸 水平中起到十分重要的作用。
【通讯作者简介】李幼生，男，教授，主任医师，博士生导师。国际 器官移植学会小肠移植分会会员，中国免疫学会移植分会理事，全军 普通外科专业委员会常委兼创伤组组长。主要研究方向： 肠功能障 碍方面疾病的基础与临床。
能发病机制及目前对 PNALD 的治疗进展。
1 病因及发病机制 PNALD 的病因较复杂，多认为与胆汁酸肝肠循
实用医院临床杂志 2011 年 11 月第 8 卷第 6 期
41
肠外营养相关肝损害的发病机制及治疗进展
胥子玮，李幼生
（ 南京军区南京总医院，南京大学医学院临床学院，江苏 南京 210002）
【摘要】 肠外营养（ parenteral nutrition，PN） 相关肝损害（ parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD） 在肠衰竭依赖
规添加肉毒碱，另一方面新生儿赖氨酸和甲硫氨酸 转换成肉毒碱这一代谢途径不成熟可导致肉毒碱缺 乏。而肉毒 碱 缺 乏 症 患 者 可 以 观 察 到 肝 脏 脂 肪 变 性。但是也有人认为 TPN 导致的肉毒碱缺乏并非 真正的肉毒碱缺乏症，且补充肉毒碱并未见 PNALD 患者肝脏生化指标及病理改善［8］。②胆碱也是肝脏 转硫途径中的产物之一，TPN 患者同样可以观察到 胆碱的缺乏。研究者认为胆碱减少引起的肝脏脂肪 变可能与其极低密度脂蛋白合成减少，甘油三酯蓄 积有关。与肉毒碱不同，临床研究表明 PNALD 患者 血清胆碱浓度与肝脏转氨酶水平呈负相关，补充胆 碱后可以改善肝损害程度［9，10］。③牛磺酸缺乏在婴 幼儿 PNALD 的形成中也起到一定的作用。由于胱 硫醚酶水平较低，早产儿通过甲硫氨酸合成牛磺酸 及半胱氨酸的能力下降。牛磺酸的缺乏导致牛磺胆 酸减少，倾 向 于 生 成 疏 水 的 甘 氨 胆 酸，而 疏 水 性 越 大，细胞毒性越强［1］。动物实验及临床研究也分别 发现添加牛磺酸的 TPN 对增加胆汁流及降低婴幼 儿 PNALD 发生率都有帮助［11］。 1. 5 营 养 物 过 剩 除 了 过 多 的 脂 质 摄 入 会 增 加 PNALD 的发生率，其实无论糖还是氨基酸营养物过 剩都会引起肝脏病理及生化改变，静脉能量过剩将 引起转氨酶升高及肝脏脂肪变性。过多的能量摄入 会增加胰岛素的释放，促进脂肪合成，抑制脂肪酸氧 化，形成脂质沉积。过量的碳水化合物摄入一方面 引起门脉胰岛素： 糖原比升高，从而抑制肉毒碱脂酰 转移酶，而后者是是肝脏脂肪酸 β-氧化的限速酶， 另一方面增加肝脏乙酰辅酶 A 及诱导乙酰辅酶 A 羧化酶的表达，进而促进脂肪酸的合成［7］。氨基酸 的蓄积在一定程度上也会引起儿童 PNALD，虽然其 中机制并不清楚。已有研究证明儿童高剂量的氨基 酸摄入更容易引起 PNALD，发生 PNALD 的儿童氨 基酸摄入量要高于未发生 PNALD 的患者［1］。
XU Zi-wei，LI You-sheng （ Research Institute of General Surgery，Clinical School of Medical College of Nanjing University / Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China）
环的破坏，细菌增殖、易位，缺乏肠道食物刺激及肝 门脉血流减少等因素有关，而 PN 使用时间、PN 中脂 质用量及患者剩余小肠长度可能才是影响 PNALD 的重要因素［3］。 1. 1 脂质 长期 PN 患者胆汁淤积的发生与豆油脂 肪乳剂量呈正相关［4］，血清胆红素随着脂质用量减 少或者 PN 停止而下降，这说明 PN 中脂质是 PNALD 发病的重要因素。一方面，脂质提供大量能量，高能 量本身就是 PNALD 的危险因素之一。通常 PN 中 脂质主要为豆油脂肪乳，无论其中富含的 ω-6 多不 饱和 脂 肪 酸 （ omega-6 polyunsaturated fatty acids，ω6PUFAs） 还是其代谢促炎产物花生四烯酸都可能与 PNALD 的形成有关。另一方面，豆油脂肪乳还含有 一定量的植物甾醇（ 主要是 β-谷固醇，油菜甾醇以 及豆甾醇） 。早在十几年前，一些研究显示婴幼儿 PNALD 患者血清植物甾醇水平明显升高； 减少脂质 用量后血清植物甾醇及胆红素水平相应降低； 动物 实验发现静脉给予植物甾醇后，小猪血清胆汁酸升 高，胆汁流减少，形成胆汁淤积，而给予鱼油脂肪乳 则能维持正常胆汁流及转氨酶水平［5］。这些研究似 乎显示 PN 中的植物甾醇与 PNALD 之间有着某种 联系。
肠衰竭患者由于小肠无法吸收足量的营养物 质、液体及电解质，进而出现吸收障碍，电解质及代 谢障碍与进行性的营养不良，因此不得不部分或全 部依赖肠外营养（ parenteral nutrition，PN） 以维持机 体能量及正常的生理需求。20 世纪 60 年代以来， 全肠外营养（ total parenteral nutrition，TPN） 逐渐运用 于临床并取得了显著疗效。然而长期 PN 尤其 TPN 往往伴随感染及肝功能损害等致命并发症。PN 相 关的胆汁淤积及肝功能异常通常称为肠外营养相关 的肝损害（ parenteral nutrition-associated liver disease， PNALD） ，或者肠衰竭相关肝损害（ intestinal failureassociated liver disease，IFALD） ，PNALD 在长期肠外 营养患者中广泛存在［1］。婴幼儿患者主要表现为小 叶中心 胆 汁 淤 积，而 成 人 则 更 多 以 肝 脂 肪 变 性 为 主［2］，并且在恢复肠道喂养前逐渐加重。目前普遍 认为 PNALD 的病因是多因素的，近期研究表明脂质 中的植物甾醇与 PNALD 的形成关系密切，早期恢复 肠道喂养，减少 PN 中脂质用量，使用添加谷氨酰胺 或鱼油即富含 ω-3 多不饱和脂肪酸（ omega-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFAs） 的 PN 都是预防、治 疗 PNALD 的有效措施。以下简要综述 PNALD 的可
【Corresponding author】 LI You-sheng 【Abstract】 Parenteral nutrition-associated liver disease （ PNALD） has become increasingly popular among patients who require long term parenteral nutrition （ PN） for intestinal failure. The clinical manifestation varies from abnormality of enzyme to hepatic fibrosis. The pathogenesis is considered multifactorial. The use of lipid emulsions，especially Phytosterol，has been identified with PNALD. The prevention and treatment of PNALD include early enteral feeding，the use of fish oil or Glutamine，isolated small bowel transplantation or combined transplantation of liver and small bowel. 【Key Words】 Parenteral nutrition；Liver disease；Phytosterol；Treatment；Pathogeny