医学-心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。

将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。

在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。

另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。

1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。

这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。

1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。

该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。

NYHA分级是独立地死亡预测因素。

但该方法主观性强,变化快是其缺点。

新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。

分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。

【摘要】目的对传统心力衰竭的药物治疗有新的转变和新的认识。

方法参阅相关文献，对之综合、分析和归纳。

结果洋地黄类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等是治疗心力衰竭中较为理想的药物。

结论心力衰竭治疗应从最新模式———神经内分泌综合调控模式进行。

【关键词】心力衰竭药物洋地黄类血管紧张素转换酶抑制剂β受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂神经内分泌The new progress of heart failure therapyXu Xuxin.The People's Hospital of Jieyang City,Jieyang,Guangdong 522000【Abstract 】Objective Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｎｅｗｃｈａｎｇｅａｎｄａｗａｒｅｎｅｓｓｔｏｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ．MethodsＴｈｅｒｅｌａｔｅｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．ResultsＤｉｇｉｔａｌｉｓｃｌａｓｓ，ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，β－ｂｌｏｃｋｅｒｓ，ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒａｎｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ）ｗｅｒｅｉｄｅａｌｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇ．Conclusion Ｔｈｅｎｅｗｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄｅｌｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｓｈｏｕｌｄｂｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ．【Key Words 】ＨｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｄｒｕｇＤｉｇｉｔａｌｉｓｃａｔｅｇｏｒｙＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ＡＣＥＩ）β－ｂｌｏｃｋｅｒｓＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ（ＡＲＢ）ａｎｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅａｎｔａｇｏｎｉｓｔＮｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ心力衰竭治疗药物新进展许旭新（揭阳市人民医院，广东揭阳522000）进入２０世纪８０年代以来，相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验，其中最著名的试验包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）治疗心力衰竭的ＳＯＬＶＤ、ＣＯＮＳＥＮＳＵＳ、ＡＩＲＥ、ＳＡＶＥ及ＴＲＡＣＥ等试验；螺内酯治疗心力衰竭的ＲＡＬＥＳ试验；９０年代末期β受体阻滞剂治疗心力衰竭的试验主要包括：ＵＳ－Ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ、ＣＩＢＩＳ－Ⅱ、ＭＥＲＩＴ－ＨＦ及ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ等［１］。

心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。

关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。

随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。

一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。

这其中的支撑试验如下几个。

EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。

该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。

该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。

随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。

不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。

CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。

该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。

这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。

研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。

同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。

DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。

该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。

在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。

心力衰竭的药物治疗进展心力衰竭（以下简称心衰）是多种原因导致的心脏结构及功能的异常，使心室发生收缩和或舒张障碍，从而引起一系列的临床综合征。

20余年的医学发展逐渐使心衰成为可以防治的疾病，心衰治疗目标是改善临床症状，提高生活质量，预防和逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。

心力衰竭的总体治疗原则近10年变化不大，一般治疗主要包括治疗病因及诱因，限盐限水、休息、适度运动、调节心理等，急性心衰改善症状依靠利尿、强心、扩血管，慢性心衰的标准治疗“金三角”为ACEI/ARB,β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。

但是，10多年来，沙库巴曲缬沙坦、左夕孟旦及重组人脑钠尿肽等药物的相继问世还是为心衰的药物治疗带来的新的活力和希望，并推动了各国指南的更新。

下面将心衰近年的药物进展做一小结。

1、重组人脑利钠肽BNP是心衰的重要生化标志，可用于心衰诊断及鉴别诊断，与心衰程度、疗效、预后相关作为排除性诊断价值最大。

对慢性心衰，该指标可用于排除心衰诊断。

重组人脑利钠肽与心室肌产生的内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸序列，能够与特异性的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相藕联）相结合，引起了细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。

作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。

此外重组人脑利钠肽可降低交感、RAS、醛固酮、内皮素、加压素激活，并抑制心室肌纤维化、肥厚、增生。

多部指南将其作为IIa类B级推荐。

2、双效血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可以降解多种内源性血管活性肽，包括利钠肽等，抑制脑啡肽可以升高这些血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的钠水潴留、心脏重构及血管收缩。

PARADIGM－HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，包括心源性猝死减少20％。

心电与循环2019年第38卷第5期杨杰孚，北京医院心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师。

专业方向：心脏起搏及电生理、心力衰竭。

享受国务院政府津贴，获中华医学奖及中国医师奖等10余项。

担任中华医学会心血管病分会副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员等，《中国介入心脏病杂志》《心电与循环》副主编，《中华心血管病杂志》编委等。

主持制定中国心衰指南等。

主编专著7部，发表学术论文100多篇。

牵头国家及省部级科研科研项目10多项。

美国著名心血管病学专家Braunwald 教授曾认为，过去的半个世纪心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，只有心力衰竭（简称心衰）领域是个例外。

的确，无论发达国家还是我国，心衰的患病率和死亡率仍居高不下。

虽然射血分数降低性心衰（heart failure with reduced ejection fraction ，HFrEF ）的药物治疗取得令人瞩目的成绩，但生存率仍较差，且射血分数保留性心衰（heart failure with pre-served ejection fraction ，HFpEF ）和急性心衰的药物治疗突破有限。

近几年来心衰药物治疗领域涌现出不少新进展，在这个心血管疾病最后的战场上，它们的表现令人期待。

1血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angioten-sin-receptor neprilysin inhibitor ，ARNI ）慢性心衰的治疗自上世纪八九十年代以来有了重大转变，从改善血流动力学到改善心脏的生物学特性。

神经内分泌系统的长期激活被认为是导致心衰发生、发展的病理基础，遵循这一思路，心衰治疗从传统的“强心、利尿、扩血管”转为抑制神经内分泌系统，涌现出血管紧张素转化酶抑制剂（an-giotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而ARNI 成为这一领域又一崛起的“明星”。