《外科学》教案：肾上腺疾病的外科治疗
需要外科治疗的肾上腺疾病中，仍以皮质病变中的皮质醇增多症，原发性醛固酮增多症，和髓质疾病儿茶酚胺增多症最为常见，转移性肾上腺癌也日益受到重视，较原发性皮质癌远为多见，具有临床重要性。
皮质醇症也称为库欣综合症(Cushing'Ssync1.romc),是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合症。常见临床表现有:①向心性肥胖；②高血压；③性腺功能紊乱；④穗代谢异常；⑤精神症状等。
原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由于肾上腺皮质球状带或异位组织分泌过多的醛固酮所致的综合病征。典型表现为：高血压，高醛固酮，低血钾、低血肾素，碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。
儿茶酚胺症
儿茶酚胺症包括肾上腺嗜辂细胞瘤，肾上腺外的异位嗜辂细胞瘤以及肾上腺髓质增生三类。其病理改变和临床特征与儿茶酚胺分泌过多有关。肾上腺嗜络细胞瘤的特点：90%为单侧，90%为良性,90%为肾上腺的肿瘤。
［重点与难点］
・临床表现
1、高血压：阵发性、持续性或持续性高血压阵发性发 作。
2、代谢紊乱：基础代谢增高，肝糖原分解加速，脂肪
代谢加快等。
3、特殊类型的表现：如儿童嗜辂细胞瘤和膀胱嗜辂细胞瘤
・诊断
1、定性诊断：①24h尿内儿茶酚胺含量测定；②尿VMA测定；③血儿茶酚胺测定。
2、定位诊断：影像学检查如B超、CT、MRI,1311-MIBG肾上腺髓质显像。
3、病因诊断：儿茶酚胺症中确定肾上腺髓质增生，肾上腺和肾上腺外，恶性嗜格细胞瘤的诊断。
•治疗
1、术前准备：①药物治疗，有效控制血压和心率。②扩充血容量。
2、手术治疗：肾上腺肿瘤切除术。
［选择题］
1、嗜辂细胞瘤病变多位于
A、肾上腺皮质球状带
B、肾上腺皮质束状带
C、肾上腺皮质网状带
D、肾上腺酸质
E、周围交感神经节系统 2、儿茶酚胺是指
A、肾上腺素
B、去甲肾上腺素、组胺
C、肾素、多巴胺
D、组胺
E、肾上腺素、去甲肾上腺素，多巴胺
・２８・ 』临床 治２０ｌ７午７月第３０卷箩７期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．７ Ｊｕｌｙ ２０１７
肾上腺皮质癌误诊一例并文献复习
喻昆林，徐勇辉
［摘要］ 目的探讨肾上腺皮质癌（ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＡＣＣ）的临床特点及诊断方法，以减少临床误诊误 治。方法 回顾分析１例ＡＣＣ误诊病例资料，并复习相关文献。结果本例为２８岁女性，因体重增加、闭经１年，双 下肢水肿、乏力３个月入院。在当地医院诊断为糖尿病、高血压病，予对症治疗无效转我院内分泌科，初诊为皮质醇增 多症、肝脏占位性病变。入院后查血皮质醇水平明显升高，醛固酮轻度升高，性激素水平异常；胸腹部ＣＴ检查示：腹 膜后（右肾上腺）巨大占位性病变并肝内转移，门脉右支及下腔静脉癌栓形成，双肺多发转移结节，肋骨多发骨折。明 确诊断为右肾上腺皮质癌并全身广泛转移；继发性糖尿病、高血压病。因肿瘤巨大并发全身多处转移，无法进行手术 治疗，患者在血糖、血压控制平稳后自行出院，后失访。结论ＡＣＣ临床罕见，易发生转移，临床表现多样。掌握该病 临床特点，综合分析病情，及时行相关的内分泌激素钡４定及肾上腺影像学检查，有助于避免误诊。 ［关键词］ 肾上腺皮质肿瘤；误诊；皮质醇增多症 ［中国图书资料分类号］ Ｒ７３６．６ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００２—３４２９（２０１７）０７—００２８—０４ ［ＤＯＩ］ １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—３４２９．２０１７．０７．００９
Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃａｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｒｅｖｉｅｗ ＹＵ Ｋｕｎ—ｌｉｎ ，ＸＵ Ｙｏｎｇ—ｈｕｉ （ａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ｂ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｋｕｎｍｉｎｇ ６５０１０１，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ （ＡＣＣ）ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍｉｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ａ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ＡＣＣ ｗａｓ ｒｅｔ ｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ，ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｗａｓ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ２８一ｙｅａｒ—ｏｌｄ ｆｅｍａｌｅ ｗａｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｆｏｒ ｗｅｉｇｈｔ ｇａｉｎ ａｎｄ ａｍｅｎｏｒｒｈｅａ ｆｏｒ １ ｙｅａｒ，ｅｄｅｍａ ｉｎ ｂｏｔｈ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ａｎｄ ｗｅａｋｎｅｓｓ ｆｏｒ ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ｄｉ— ａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｈａｖｉｎｇ ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｖａｌｉｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｗａｓ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ ｔｏ ｏｕｒ ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｈｙｐｅｒｃｏｒｔｉｓｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｓｐａｃｅ ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｌｉｖｅｒ．Ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｂｌｏｏｄ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ，ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｓｌｉｇｈｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ａｎｄ ｓｅｘ ｈｏｒｍｏｎｅ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ａｂｎｏｒｍａ１． Ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ＣＴ ｓｈｏｗｅｄ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ（ｒｉｇｈｔ ａｄｒｅｎａｌ ｇｌａｎｄ）ｍａｓｓｉｖｅ ｓｐａｃｅ ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｌｉｖｅｒ，ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｉｇｈｔ ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ，ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｎｏｄｕｌｅｓ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｌｕｎｇｓ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｒｉｂ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｆｉｇｈｔ ａｄｒｅｎａｌ ｃｏｒｔｉｃａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｂｙ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｍｅｔａｓｔａ一 ８ｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｂｏｄｙ，ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｇｅ ｔｕｍｏｒ，ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｂｏｄｙ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗａｓ ｉｍｐｏｓｓｉｂｌｅ．Ａｆｔｅｒ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｓｕｇａｒ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｂｙ ｈｅｒｓｅｌｆ ｗｉｔｈ ｌｏｓｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡＣＣ ｉｓ ｒａｒｅ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ｅａｓｙ ｔｏ ｍｅｔａｓｔａｓｉｚｅ ｗｉｔｈ ｄｉｖｅｒｓｅ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃ．Ｍａｓｔｅｒｉｎｇ ｃｌｉｎ— ｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ａｎａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｌｅｖａｎｔ ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｈｏｒｍｏｎｅ ｔｅｓｔ ａｎｄ ｉｍａｇｉｎｇ ｅｘａｍｉ— ｎａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｉｍｅ ａｒｅ ｈｅｌｐｆｕｌ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ａｄｒｅｎａｌ ｃｏｒｔｅｘ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｈｙｐｅｒｃｏｒｔｉｓｏｌｉｓｍ
CT及彩色多普勒对肾上腺皮质癌诊断价值的比较
【摘要】目的 比较ct和彩色多普勒超声对肾上腺皮质癌的定性及定位诊断价值。方法 对36例肾上腺皮质癌患者分别行ct及彩色多普勒检查，ct检查肾上腺区主要观察肿块范围、密度及增强后的强化情况,超声检查主要描述肿物的位置、大小、形态、边界、回声及血流情况,并与手术后病理检查结果进行比较，比较二者对肾肿瘤的定位、定性价值。结果 ：超声检查36例患者中3例末发现肿物,定位诊断符合率为91.7%(33/36)。ct检查36例患者中2例未发现肿物,定位诊断符合率为94.4%(54/56)。36例患者中26例术前超声诊断与病理诊断相一致，定性诊断符合率为72.2%(26/36)；32例术前ct诊断与病理诊断相一致,定性诊断符合率为88.9%(32/36)。结论:ct检查对肾上腺肿痛的定位及定性诊断符合率均较高,是肾上腺肿瘤患者术前必备的检查手段;超声检查对肾上腺肿瘤的定位诊断符合率较高,由于不同病理类型的肾上腺肿瘤声像图特异性差,定性诊断符合率较低.
【关键词】肾上腺皮质癌；ct检查；超声检查
随着超声、ct的广泛应用，肾上腺皮质癌检出率有增高趋势，二者对诊断肾上腺皮质癌的定位及定性诊断具有非常重要的价值。本研究旨在比较ct和彩色多普勒对肾上腺皮质癌的定位和定性的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2008年1月至2010年11月于我院36例住院患者，男21例，女15例，年龄17-59岁，经手术切除及病理证实为肾上腺皮质癌。临床表现：19例有典型的库兴综合症表现，典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、面部痤疮。17例为无内分泌功能性，患者以腰痛、腹痛就诊，行b超、ct检查时偶然发现。
1.2 仪器与方法
ct检查：使用西门子64排螺旋ct对患者肾上腺区域平扫，层厚、层距均为2mm。静脉注射造影剂，以相同的层厚、层距作增强扫描，观察肿块的部位、大小、形态、边缘、密度及强化情况。
实用医学杂志２００７年第２３卷第１６期
淋巴结的引流未受到影响。据报道，残胃淋巴结转移
以第１、２、３、４组最多，其次是第１１、１０、７、９组淋巴
结：（３）胃吻合的十二指肠及空肠方向产生的新的淋
巴通路引流；（４）纵隔内的淋巴引流。淋巴结清扫范围
以Ｄ２为基本术式。手术时必须考虑胃切除术后上述 异常淋巴引流及恶性行为的特殊性，进行合理范围的
淋巴结清除及手术切除。决定残胃癌患者预后的因素
是就诊时间的早晚及肿瘤能否根治性切除，对高危人
群定期胃镜检查是早期发现病变和改善残胃癌预后
的关键。
４参考文献 ［１］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社， ２００３：４５９－４６０． 『２］ 陈思潮，石成器，陈文博．残胃癌的外科治疗体会［Ｊ］．实用医学 杂志．１９９９，１５（１１）：９４２—９４３． ［３］Ｔａｋｅｕｃｈｉ Ｋ，Ｏｈｎｏ Ｙ，Ｔｓｕｚｕｋｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ『Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００３， ３６（４）：３２１—３２４． ・ 『４］ Ｗｕ Ａ Ｈ．Ｃｒａｂｔｒｅｅ Ｊ Ｅ，Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｅｒ ｐｙｌｏｒｉ ＣａｇＡ ｓｔｒａｉｎｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｔｈ ａｎｄ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００３，１０３（６）：８１５—８２１． ［５］ 何峰，王志明．残胃癌的临床特征及外科治疗［Ｊ］．实用医学杂 志，２００６，２２（２４）：２８９８—２８９９． ［６］ 姜朝晖，龚芝舵，方晓明，等．残胃癌的手术治疗［Ｊ］．腹部外科 ２ｏｏ５，１８（６）：３４６—３４７． （收稿：２００７—０４—０８修回：２００７—０６—１１）
