最新：晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(全文)

晚期驱动基因阳性NSCLC免疫治疗专家共识（2022版）摘要驱动基因阳性非小细胞肺癌既往被认为是免疫治疗“禁区”，但随着对靶向药物免疫调节作用的深入认识及临床证据的不断生成，免疫治疗有望为驱动基因阳性非小细胞肺癌带来新希望。

中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会和中华医学会杂志社肺癌研究协作组共同组织肿瘤科、呼吸科、病理科专家对驱动基因阳性人群免疫相关肿瘤及微环境特征和临床治疗的循证医学证据进行深入探讨，并结合专家组广泛认可的临床经验，经过共识会议制定了驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识，旨在为中国临床医师的免疫治疗实践提供规范化指导。

【关键词】肺肿瘤；驱动基因阳性；靶向治疗耐药；免疫治疗；专家共识肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第1位。

据国家癌症中心统计，2016年我国肺癌新发病例达82.81万，占所有新发恶性肿瘤的20.4%，死亡病例达65.7万，占恶性肿瘤总死亡人数的27.2%。

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌中最常见的组织学类型，在肺癌中占比＞80%。

由于NSCLC 侵袭性较强，且早期NSCLC通常不伴有明显症状，大多数患者在确诊时已是晚期。

20世纪90年代以来，含铂双药化疗方案成为晚期NSCLC的标准一线治疗方案，但对于生存的改善极为有限。

分子靶向治疗的快速发展为驱动基因阳性NSCLC患者带来了新的治疗选择。

作为首个实现治疗突破的分子靶向药物，表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂显著延长了EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的无进展生存时间（progression-free survival, PFS）。

针对其他驱动基因突变的靶向治疗药物也相继研发成功，然而，原发和继发性耐药仍是各种靶向治疗面临的共同挑战。

靶向治疗耐药后的治疗策略需要综合考虑耐药进展模式和耐药机制，对于发生寡进展或中枢神经系统病灶进展的患者，可以继续应用原靶向药物并联合局部治疗；而对于发生广泛进展的患者，仅有部分患者可以选择针对特定继发耐药突变的靶向治疗，其余患者仍使用以含铂化疗为主的治疗方案，疗效亟待改善。

驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2023版) 摘要驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌既往被认为是免疫治疗"禁区"，但随着对靶向药物免疫调节作用的深入认识及临床证据不断生成，免疫治疗有望为驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌带来新希望。

共识在《晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2022版)》的基础上，由共识专家组结合最新循证医学证据和临床实践，通过共识更新研讨会共同制定。

专家组经充分研讨在3个临床问题上形成新的共识，不推荐免疫检查点抑制剂(ICIs)用于治疗间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂(TKI)耐药后非小细胞肺癌患者，推荐人表皮生长因子受体2突变患者使用以ICIs为基础的治疗策略，推荐MET14外显子跳跃突变患者在靶向治疗耐药或不可及时使用以ICIs为基础的治疗策略。

同时，随着临床证据的不断积累，专家组也调整了3条共识意见的推荐级别，对于表皮生长因子TKI耐药后发生广泛进展患者使用ICIs联合抗血管治疗调整为强推荐，对于晚期KRAS突变和BRAF突变非小细胞肺癌患者的ICIs治疗分别调整为一致推荐和强推荐。

共识结合国内外驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗的最新进展及专家组广泛认可的临床经验，旨在为中国临床医师的免疫治疗临床实践提供规范化引导。

【关键词】肺肿瘤; 驱动基因阳性; 靶向治疗耐药; 免疫治疗; 专家共识在中国所有恶性肿瘤中，2022年肺癌新发病例数排名第1位，占18.06%，肺癌死亡人数占全部恶性肿瘤死亡总数的23.9%，排名第1位。

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺癌中最常见的组织学类型，在肺癌中占比>80%。

由于NSCLC侵袭性较高，且早期NSCLC通常不伴有明显症状，大多数患者在确诊时已是晚期。

在我国，肺腺癌和肺鳞状细胞癌患者中，驱动基因阳性患者比例约为61.4%和13%。

20世纪90年代以来，含铂双药化疗方案成为晚期NSCLC的标准一线治疗方案，但对于生存的改善极为有限。

驱动基因阳性局部晚期非小细胞肺癌靶向治疗序贯根治性放疗发生有症状放射性肺炎的风险因素分析谭佩欣，黄唯，张红丹，杜钦文，潘燚（广东省人民医院放疗科、广东省医学科学院，广州510080）［摘要］目的评估驱动基因阳性局部晚期非小细胞肺癌（non⁃small cell lung cancer ，NSCLC ）靶向治疗序贯根治性放疗有症状放射性肺炎（radiation pneumonitis ，RP ）的发生率及风险因素。

方法回顾性分析2017年1月至2020年4月在广东省人民医院接受靶向治疗序贯胸部放疗的不可手术Ⅲ期NSCLC 患者。

采用不良反应评价标准5.0版进行RP 分级，≥2级定义为有症状RP 。

使用χ2检验以及Kruskal Wallis 检验评估潜在的临床及剂量学危险因素。

结果13例入组患者，其中6例（46.1%）发生有症状RP 。

2级RP 5例，3级RP 1例。

经激素治疗后所有RP 均转归为肺纤维化1~2级。

单因素分析结果显示年龄、慢性阻塞性肺炎病史等临床因素与≥2级RP 不相关，V20、肺平均受量等剂量学因素均未见与≥2级RP 相关。

结论靶向治疗序贯胸部放疗后≥2级RP 的发生率较高，未发现与有症状RP 相关的临床或剂量学危险因素。

［关键词］非小细胞肺癌；靶向治疗；放疗；放射性肺炎［中图分类号］R734.2［文献标识码］ADOI ：10.12019/j.issn.1671⁃5144.2020.04.010Risk Factors of Symptomatic Radiation Pneumonitis in Patients WithDriver Gene Positive Locally Advanced Non⁃Small Cell Lung Cancer After Targeted Therapy Followed by Sequential Radical RadiotherapyTAN Pei⁃xin ，HUANG Wei ，ZHANG Hong⁃dan ，DU Qin⁃wen ，PAN Yi（Department of Radiotherapy ，Guangdong Provincial People s Hospital ，Guangdong Academy of MedicalSciences ，Guangzhou 510080，China ）Abstract ：ObjectiveTo evaluate the incidence and risk factors of symptomatic radiation pneumonitis （RP ）inpatients with driver gene positive locally advanced non⁃small cell lung cancer （NSCLC ）.MethodsFrom January 2017to April 2020，patients with inoperable stage ⅢNSCLC who received targeted therapy followed by sequential thoracic radiotherapy in Guangdong Provincial People s Hospital were retrospectively analyzed.Radiation pneumonitis was graded according to the common terminology criteria for adverse events 5.0.The symptomatic RP was defined as ≥grade 2.Chisquare test and nonparametric Kruskal Wallis test were used to evaluate the potential clinical and dosimetric risk factors.ResultsAmong the 13patients ，6（46.1%）had symptomatic RP.There were 5cases of ≥grade 2RP and 1case ofgrade 3RP.After steroid treatment ，all RP were recovered and resulted in pulmonary fibrosis grade 1~2.Univariate analysis showed that age ，history of chronic obstructive pneumonia and other clinical factors were not associated with ≥grade 2RP.Dose factors such as V20and average lung dose were not related to ≥grade 2RP.ConclusionThe［基金项目］广东省医学科学技术研究基金资助项目（B2020024）；广东省人民医院国自然配套启动资金资助项目（8190120260）；广东省人民医院院内启动基金资助项目（8197110946）；吴阶平医学基金资助项目（320.6750.19089⁃1）［作者简介］谭佩欣（1988-），女，广东佛山人，医师，博士研究生，从事肿瘤放射治疗研究。

CSCO晚期非小细胞肺癌诊疗指南更新要点2024（全文）2024 CSCO 晚期非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南更新要点本次内容针对驱动基因阳性/阴性晚期NSCLC 2024 CSCO诊疗指南内容以及更新要点进行介绍驱动基因阳性晚期NSCLC指南更新要点EGFR突变晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于IBIO-103研究，一线治疗新增贝福替尼为I级推荐；更新要点二：基于FLAURA2研究，一线治疗新增奥希替尼+化疗为II级推荐；更新要点三：基于MARIPOSA 研究，一线治疗文字描述部分新增Amivantamab+Lazertinib;更新要点四：基于IBIO-102研究，后线治疗新增贝福替尼为I级推荐；更新要点五：后线治疗文字描述部分新增BL-B01D1（EGFRxHER3-ADC）；更新要点六：基于PAPILLON研究，EGFR20外显子插入突变一线治疗新增Amivantamab+含铂双药化疗为Ⅲ级推荐；更新要点七：基于WU-KONG 6研究，EGFR20外显子插入突变后线治疗新增舒沃替尼为I级推荐；ALK融合阳性晚期NSCLC更新要点：更新要点一：阿来替尼、布格替尼和洛拉替尼作为一线治疗I级优先推荐；更新要点二：基于INSPIRE研究，一线治疗新增伊鲁阿克作为I级推荐；更新要点三：一线治疗文字描述部分新增依奉阿克；更新要点四：基于INTELLECT研究，后线治疗新增伊鲁阿克作为一线克唑替尼耐药后的I级3类推荐；ROS1融合阳性晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于TRIDENT-1研究，一线和后线治疗新增Repotrectinib 为III级推荐3类推荐；更新要点二：后线治疗文字描述部分新增安奈克替尼；BRAF V600突变晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于PHAROS研究，一线治疗新增Encorafenib+Binimetinib作为III级3类推荐；MET 14外显子跳跃突变晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于VISION研究，一线及后线治疗上调特泊替尼为I级推荐；更新要点二：分别基于GLORY研究和KUNPENG研究，一线及后线治疗新增谷美替尼和伯瑞替尼为I级推荐；更新要点三：基于一项IIIb期研究，一线治疗新增赛沃替尼为II级推荐；RET融合阳性晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于LIBRETTO-431研究，一线治疗将塞普替尼的I级推荐的证据类型由3类改为1类；更新要点二：基于ARROW研究，一线治疗上调普拉替尼为I级推荐；HER2突变晚期NSCLC更新要点：更新要点一：基于DESTINY-Lung02研究，后线治疗上调德曲妥珠单抗为II级推荐；KRASG12C突变晚期NSCLC更新要点：更新要点一：新增Garsorasib（D-1553）、IBI351、JDQ443等文字描述部分；驱动基因阴性晚期NSCLC指南更新要点更新要点一：基于IPSOS研究，非鳞癌一线治疗PS 2部分新增阿替利珠单抗为II级推荐；更新要点二：基于TROPION-Lung01研究，非鳞癌二线治疗文字描述部分新增Dato-DXd；更新要点三：基于IPSOS研究，鳞癌一线治疗PS 2部分新增阿替利珠单抗为II级推荐；。

2024晚期RET融合阳性非小细胞肺癌治疗肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌组织学类型。

约1%~2%的NSCLC患者存在RET融合,RET融合患者经传统治疗获益有限。

在靶向治疗方法进入临床使用前，晚期RET融合阳性NSCLC患者的系统治疗方法参考驱动基因阴性NSCLC以含粕双药化疗为主。

新型高选择性RET抑制剂普拉替尼和塞普替尼进入临床应用后，RET融合阳性NSCLC的诊疗有了突破性的进展。

但中国幅员辽阔，诊疗流程并不统一，且对靶向治疗及相关副作用的处理认知水平不一。

本文结合近期发表的《晚期RET融合阳性非小细胞肺癌诊疗中国专家共识（2023版）》，简要归纳总结晚期RET融合阳性NSCLC的诊疗流程。

1、RET基因概述RET基因位于染色体10q11.2上，已明确RET融合（重排）和RET点突变与肿瘤发生相关，NSCLC中的RET变异以融合（重排）为主,这一患者人群经传统治疗获益有限，2020年新型高选择性RET抑制剂普拉替尼和塞普替尼的相继获批和应用打破了RET融合阳性NSCLC靶向治疗的僵局，并在国内外NSCLC诊疗指南中被推荐。

普拉替尼于2021年3月获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于RET基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者，成为我国首个获批的高选择性RET抑制剂。

2、需要检测RET融合的晚期NSCLC人群范围约1%~2%的NSCLC患者存在RET融合。

KIF5B是最常见的融合伴侣，约占所有RET融合的68.2%,其次为CCDC6（16.8%）和NCOA4（1.2%）o RET融合尤其多见于肺腺癌（占92.3%）、无吸烟史（63.0%~81.8%）、较年轻人群（≤60岁，72.7%）和体力状态较好的患者（功能状态评分0分，61.3%）。

获得性RET融合是其他驱动基因靶向治疗如EGFR/ALK-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的继发耐药机制之一。

共识一：可切除的IB-IIIA期NSCLC患者可考虑术前使用新辅助免疫治疗联合含铂双药化疗或新辅助单药免疫治疗自1994年Rosell和Roth分别发表两项经典的IIIA期NSCLC新辅助化疗的前瞻性随机对照研究至今，多项研究已经证明早期NSCLC新辅助化疗后进行手术与术后进行辅助化疗疗效相似，均较单纯手术提高患者的总体生存时间。

由于新辅助/辅助化疗毒副作用明显，患者耐受性较差，无论新辅助还是辅助化疗较单纯手术，患者5年生存率仅提高5%左右。

因此迫切需要耐受性好、有效的新辅助和辅助治疗可切除肺癌。

与传统化疗相比，免疫治疗有更好的耐受性，同时与治疗相关的毒性对手术切除的影响较小，从而免疫新辅助/辅助治疗应运而生。

PD-1/PD-L1抑制剂杀伤肿瘤需要肿瘤细胞提呈抗原，然后被宿主T细胞识别。

经抑制性抗体阻断免疫抑制的PD-1/PD-L1相互作用后，活化的T细胞能够释放细胞因子，并杀伤肿瘤细胞。

因此，从机制上讲，当肿瘤体积较大时，抗原提呈细胞承担较大的抗原负荷，从而表现出更强的抗肿瘤T细胞应答。

因此，新辅助免疫疗法将优于辅助免疫疗法，患者可获得更大的生存益处。

同时多项临床前研究发现也证实了上述观点，在动物模型中，免疫新辅助治疗较免疫辅助治疗有更长的中位生存时间和更高的生存率。

虽然目前免疫新辅助治疗暂未有大型III期临床试验数据公布，但是现有多个II期临床试验结果表明，新辅助免疫治疗在早期NSCLC的综合治疗中可以发挥重要作用。

Checkmate-159是一项II期临床试验，旨在评估I-IIIA期可切除非小细胞肺癌患者术前接受两个周期纳武利尤单抗的新辅助治疗的安全性和可行性。

这项单臂研究招募了22名患者，其中20名患者接受了两个周期的纳武利尤单抗的单药治疗，该研究表明术前接受两个周期纳武利尤单抗新辅助治疗安全可控，主要病理缓解率可达45%，中位DFS和OS尚未达到。

另一项II期临床试验TOP1501，旨在评估IB-IIIA期NSCLC患者术前接受两个周期帕博利珠单抗的新辅助治疗的安全性和可行性，该研究表明术前接受两个周期帕博利珠单抗新辅助治疗安全可控，主要病理缓解率可达28%，病理缓解≥50%的患者可达80%。