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《分化型甲状腺癌诊治指南》解读∙发布日期：2012-06-28∙出处：∙作者：天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科高明郑向前魏松锋∙对应指南：分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。
回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。
这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。
但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。
因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。
我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。
我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。
（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）编写说明近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。
有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。
在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。
由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。
①南安市医院 福建 南安 362300通信作者：蔡华新胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗食管癌的临床效果黄灿华① 蔡华新①【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗食管癌的临床效果。
方法：选取2019年3月—2022年6月南安市医院胸外科收治的62例食管癌患者为研究对象。
根据随机数表法将其划分为对照组和观察组，各31例。
对照组予以颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗，观察组予以胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗。
比较两组围手术期指标，术前及术后3 d 炎症因子、免疫功能，并发症。
结果：观察组淋巴结清扫数目多于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，手术操作时间、术后引流时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
术后3 d，观察组白细胞介素-6、白细胞介素-8水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
术后3 d，观察组CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
观察组并发症发生率为6.45%，低于对照组的25.81%，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论：给予食管癌患者胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗，手术操作时间短、出血量少，能够促进机体术后快速恢复，有效改善机体炎症因子水平和免疫功能，并减少并发症的发生。
【关键词】 食管癌 食管癌根治颈部吻合术 胸腹腔镜 颈胸腹三切口 炎症因子 免疫功能 doi：10.14033/ki.cfmr.2023.17.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2023）17-0019-04 Clinical Effect of Thoracic Laparoscopy Combined with Cervical Thoracoabdominal Three-incision Radical Treatment of Esophageal Cancer and Cervical Anastomosis in the Treatment of Esophageal Cancer/HUANG Canhua, CAI Huaxin. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(17): 19-22 [Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis in the treatment of esophageal cancer. Method: A total of 62 patients with esophageal cancer admitted to the Department of Thoracic Surgery of Nan ’an Hospital from March 2019 to June 2022 were selected as the study objects. They were divided into control group and observation group according to random number table method, 31 cases in each group. The control group was treated with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis, while the observation group was treated with thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis. Perioperative indexes, inflammatory factors, immune function before and 3 d after surgery and complications were compared between the two groups. Result: The number of lymph node dissection in the observation group was more than that in the control group, the amount of intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those in the control group, and the operation time, postoperative drainage time and hospital stay were shorter than those in the control group, with statistical significance (P <0.05). At 3 d after surgery, the levels of interleukin-6 and interleukin-8 in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P <0.05). At 3 d after surgery, CD4+ in the observation group was higher than that in control group, and CD8+ was lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). The incidence of complications in the observation group was 6.45%, which was lower than 25.81% in the control group, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Patients with esophageal cancer are treated with thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis, with short operation time and less bleeding amount, which can promote the rapid recovery of body after surgery, effectively improve the level of inflammatory factors and immune function of body, and reduce the occurrence of complications. [Key words] Esophageal cancer Radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis Thoracic laparoscopy Cervical thoracoabdominal three-incision Inflammatory factors Immune function First-author's address: Nan ’an Hospital, Nan ’an 362300, China 食管癌作为临床常见的恶性肿瘤之一，存在致死率较高及远期预后较差等特点，会对患者生命安全造成威胁[1]。
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg ＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
分化型甲状腺癌侵犯喉、气管及食管的外科治疗方法探讨蔡伟华#，曹永晋(福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺科福州350005)摘要：目的探讨已侵犯喉、气管及食管的分化型甲状腺癌外科治疗方法。
方法15例已侵犯喉、气管、食管的分化型甲状腺癌患者，2例行甲状腺叶全切除、双侧功能性颈淋巴结清扫术、全喉切除及气管造瘘术；4例行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫术及气管部分切除、胸锁乳突肌骨膜瓣转移修复术；9例行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫术及食管部分切除缝合修复术，并随访各患者的预后。
结果随访12～58月，1例术后18个月出现胸骨后复发，经放射治疗后存活至今，其余14例术后未出现局部复发。
结论分化型甲状腺癌如侵犯喉、气管、食管局部器官，应尽可能行甲状腺肿瘤及受侵器官联合切除，降低出血、梗阻、呼吸困难等导致的死亡率。
术后配合外放射及同位素治疗，提高生存率。
关键词：癌，甲状腺；侵袭；外科治疗；预后Approach on Surgical Treatment of Thyroid Carcinoma with Differentiated Type Invading the Laryns,Trachea and EsophagealCai Wei-hua, Cao Yong-jin(Department of thyroid gland and mammary gland, Affiliated First Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province Fuzhou, 350005)Abstract OBJECTIVE To explore the surgical therapy of thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type.METHODS In 15 patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal, two cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep, whole-larynx resection and trachea fistulation; 4 cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep, partial trachea resection, sternocleidomastoid periosteum valve transfer prosthesis; 9 cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep and partial esophageal resection and suturation prosthesis. The clinical data of all the patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type were followed-up. RESULTS Twelve to fifty-eight months after following-up, 1 case developed recurrence in breast bone 18 months after operation, and survived after radiotherapy; 14 cases did not develop local recurrence after operation. CONCLUSION For the patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type, we should perform the resection of thyroid carcinoma combined with the invaded organs to reduce the death rate resulting from the hemorrhage, obstruction and dyspnea. To elevated the survival rate, extra-radiotherapy and isotope treatment were performed after operation.Keyword Cancer, Thyroid gland; Invasion; Surgical Treatment; Prognosis甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌一般进展缓慢，预后良好。
但肿瘤局部侵犯主要侵及喉、气管、咽、食管等器官，引起梗阻、出血、窒息等严重并发症，而且是甲状腺癌患者死亡的重要原因，死亡率高达86%。
本文收集2006年1月至2012年6月在我#通讯作者：蔡伟华，主任医师，长期从事甲状腺乳腺疾病的基础与临床研究。
E-mail: huangtangjin@院住院的15例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管患者的临床资料，探讨局部器官受侵犯的甲状腺癌患者的外科治疗方法。
1 对象与方法1.1 对象15例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管和食道的患者中，男性5例，女性10例，年龄41-78岁。
6例患者术前有不同程度的声嘶，1例合并出血，1例合并呼吸困难。
15例患者术前均行CT、纤维喉镜及食道钡透检查，提示单侧喉返神经麻痹4例，双侧喉返神经麻痹2例。
肿瘤侵犯喉部2例，侵犯气管4例，侵犯食管9例。
1.2手术方式2例患者行甲状腺叶全切除、双侧功能性颈淋巴结清扫、全喉切除及气管造瘘术，4例患者行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫、气管部分切除及胸锁乳突肌骨膜瓣转移修复术，9例患者行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫及食管部分切除缝合修复术。
所有患者术后均行I131治疗和口服甲状腺素片治疗。
2 结果2.1病理类型1例为甲状腺滤泡性腺癌，14例为甲状腺乳头状腺癌。
按国际抗癌联盟（UICC）2002年分期标准，局部病变均为T4型，均伴颈淋巴结转移。
2.2并发症1例出现一过性甲状旁腺功能减退，经钙剂治疗后2周恢复正常。
1例出现颈部乳糜漏，经内科保守治疗后好转。
本组中未出现围手术期死亡。
2.3随访所有患者均获得随访，随访时间为12～58月，1例术后18个月出现胸骨后复发，经放射治疗后存活至今。
14例术后未出现局部复发。
3 讨论分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见类型，包括滤泡性腺癌及乳头状腺癌，一般进展缓慢，手术切除后预后良好。
分化型甲状腺癌局部侵犯主要侵及喉、气管、咽和食管。
文献报道，分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管的发生率为1.0-13%，而侵犯喉的发生率约12%，侵犯气管约37%[1]，一旦发生可引起气道梗阻、出血、窒息、声带麻痹等，而这些并发症也是导致甲状腺癌患者死亡的重要原因，死亡率高达86%。
对于喉及气管、食管受侵犯的分化型甲状腺癌的外科治疗，以往由于缺乏有效的修复手段以及肿瘤本身恶性程度较低主张姑息性切除，将肿瘤从受侵犯的组织器官中部分剜除，而不强调根治性切除，以保留气管、食管等脏器功能，术后配合外放射治疗和/或同位素治疗以控制局部残留病灶[2]。
但Grillo等[3]认为这种手术方式很少获得成功，肿瘤不久复发并阻塞气道甚至致死。
Nishida等[4]研究表明完全切除组复发率明显低于肉眼有残余组。
国内也有文献报道[5]，对甲状腺癌侵犯气管食管者，行根治性切除者5年局部控制率达82.4%，而有少许肿瘤残留者5年局部控制率仅41.6%，两者有显著性差异。
近年来，随着对甲状腺癌生物学行为认识的不断深入，发现甲状腺癌侵犯周围器官所导致的梗阻、出血和呼吸困难等并发症是甲状腺癌患者的最常见死因。
随着现代手术技巧的提高和不断完善，甲状腺连同受累器官的根治性切除并不显著增加手术风险和围手术期死亡率，反而可提高患者生存率。
因此对侵犯周围器官的甲状腺癌患者行受累器官联合切除被越来越多的学者所支持。
Grillo等[6]认为无论是否存在气管、食管腔内侵犯都应采取彻底的根治性切除，切除所有肿瘤病灶及受侵犯组织器官以减少术后复发，提高生存率。
李振东等[7]报道分化型甲状腺癌侵犯气管、食管的根治性切除术后的5年及10年生存率分别为87%、70%，显著高于姑息性切除者。
因此，对分化型甲状腺癌患者病变仅局限于颈部，如喉、气管、食管侵犯者，采取彻底的肿瘤联合切除的根治术已被认为是外科治疗的金标准。
综合文献报道，笔者认为：⑴对于未发现远处转移病灶的分化型甲状腺癌患者，如甲状腺癌仅侵犯喉、气管及食管，可行甲状腺叶全切除术，并根据喉、气管、食管受侵犯的范围选用全喉切除、气管病灶切除、喉气管部分切除加修复及食管部分切除修复术。
由于有局部侵犯的甲状腺癌合并淋巴结转移的风险较高，应同时行颈淋巴结清扫术。
对于有明显颈淋巴结转移者术后可应用I131治疗，以降低术后复发率，提高生存率。
⑵对于有骨、肺等远处转移的分化型甲状腺癌患者，因I131治疗远处转移灶的缓解率较高，可根据甲状腺癌侵犯情况先行根治性手术或姑息性切除术，以减少因出血和窒息所致的死亡，术后再配以I131治疗以延长患者生命。
对姑息性手术后局部残留的肿瘤可配合外放射治疗。
⑶对于甲状腺癌广泛侵犯喉及气管而无法行手术切除者，可争取行气管切开术，解除呼吸困难，术后配合外放射治疗及I131治疗，以达到缓解症状和延长生命的效果。
参考文献[1]Krystian Jazdzewski, Elizabeth L. Murray, Kaarle Franssila, et al. Common SNP in pre-miR-146a decreases mature miR expression and predisposes to papillary thyroid carcinoma.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.2008,105(20):7269-7274.[2]孙燕,赵平主编.临床肿瘤学进展.第1版.北京;中国协和医科大学出版社.2005:1115-1130.[3]Jeffrey F. Moley, Elizabeth A. Fialkowski.Evidence-based Approach to the Management of Sporadic Medullary Thyroid Carcinoma.World Journal of Surgery.2007,31(5):946-956.[4]Iwao Sugitani,Yoshihide Fujimoto,Noriko Yamamoto,et al. Papillary thyroid carcinoma with distant metastases: Survival predictors and the importance of local control.Surgery.2008,143(1):35-42.[5]陈伟泉,黄文喜,等.高分化型甲状腺癌侵犯气管的外科治疗[J].河南肿瘤杂志,2005,18(4)263-264.[6]Mohammad Behgam Shadmehr, Roya Farzanegan, Mahdi Zangi,et al. Thyroid cancers with laryngotracheal invasion. European journal of cardio-thoracic surgery.2011,41(3):635-640.[7]刘菲，郑宏良，陈世彩，等.分化型甲状腺癌喉气管食管下咽侵犯的外科处理. 第二军医大学学报.2008,29(10):1213-1215.。
