冠状动脉钙化病变处理的技术与策略

冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。

正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。

其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。

在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。

一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。

冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。

高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。

与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。

冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。

(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。

(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。

冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）1什么是钙化病变？•钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石•血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。

简而言之，就是钙矿物羟磷灰石在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积。

2钙化病变的分类根据冠状动脉CT造影，判断钙化病变严重程度，常用Agatston 积分，分为4级：当冠状动脉钙化积分＞100时，诊断性冠脉造影证实的冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%；当冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96~100%。

冠状动脉造影不能判断钙化与管腔的关系，对钙化病变敏感度较低，因此常用血管内超声（IVUS）进行更准确的诊断——金标准，敏感性90%，特异性100%。

根据钙化病变累及血管腔的范围分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ度：钙化范围＜90°；（2）Ⅱ度：钙化范围91°~180°之间；（3）Ⅲ度：钙化范围181°～270°之间；（4）Ⅳ度：钙化范围＞271°。

根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：（1）内膜钙化：钙化分布于内膜间隙，钙化斑块使血管管腔变形，多呈严重的偏心性狭窄。

部分病变造影显示钙化不明显，但事实上存在严重内膜钙化。

（2）基底膜钙化：钙化分布在冠脉粥样硬化斑块基底部，常与纤维斑块并存。

（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。

在临床应用上，钙化病变的分布对治疗有影响，在外膜的钙化虽然造影中比较明显，但管腔相对通畅，对治疗影响较小；仅存在于基底部的钙化病变，放置导丝、球囊、支架时较易于通过，对治疗影响也不大；而内膜钙化，较严重，导丝、球囊多难以通过，是临床中最难以处理的，容易出现并发症的病变。

3治疗难点与预防方法治疗难点1. 钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。

优化严重冠状动脉钙化病变的介入治疗策略沈卫峰;张瑞岩【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2017(025)012【总页数】3页(P661-663)【关键词】冠状动脉钙化病变;介入治疗【作者】沈卫峰;张瑞岩【作者单位】200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科;200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4过去的30多年中，我国的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛发展。

2016年，全国PCI病例数超过66万，经桡动脉入径广泛使用，各种介入操作和相关影像学技术蓬勃开展［1］。

然而，随着我国人口逐渐老龄化，高危和复杂冠状动脉病变（例如左主干、分叉、慢性完全闭塞病变等）越来越多见。

严重冠状动脉钙化病变的介入治疗仍具挑战性［2-4］。

且PCI患者常存在较多的内科合并症，故而血运重建的决策需多学科的通力协作，以提高整体临床疗效［5-6］。

在本期《中国介入心脏病学杂志》中，温尚煜教授及其团队总结了2000年1月至2016年10月大庆油田总医院连续248例严重冠状动脉钙化病变患者旋磨术并发症的防治以及关键操作技术［7］。

尽管这些经验来自单中心，却仍值得国内同行们借鉴。

显然，PCI术前冠状动脉病变钙化程度的严格评估、术中介入治疗策略的正确选择以及围术期并发症的及时防治，是优化严重冠状动脉钙化病变介入治疗的关键。

1 如何评估与介入操作相关的冠状动脉钙化病变的严重性在X线透视下清晰可见的冠状动脉钙化，大多为老年退行性冠状动脉Monckeberg钙化（中层钙化）。

但是，真正引起介入操作和支架置入困难的主要是严重冠状动脉内膜钙化（斑块钙化），尤其是当钙化累及范围＞270°或整个血管圆周时，冠状动脉造影对此很难识别。

虽然无创性冠状动脉CT造影（CTA）对检出冠状动脉钙化较为敏感，但对内膜钙化的判断尚存在严重不足［8］。

冠状动脉钙化的研究和治疗新进展冠状动脉钙化（CAC）在很多复杂性冠状动脉病变中都有所涉及，使得经皮冠状动脉介入治疗（PCI）难度大大增加，给心脏介入临床带来了很大的挑战。

在一些重度冠状动脉钙化病变的介入治疗中，有较高的概率发生即刻并发症，或早晚期的心血管不良事件。

近年来，随着医学领域对冠状动脉钙化研究的深入，经皮冠状动脉旋磨术等治疗方法的应用，极大地提高了介入治疗安全性和成功率。

基于此，本文主要对冠状动脉钙化的发病机制、影响因素、诊断评价、治疗进展等进行了综述。

标签：冠状动脉钙化；研究进展；治疗进展根据我国当前心血管病研究报告显示，心血管疾病当中造成患者死亡的最主要原因之一就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，而冠状动脉钙化和冠状动脉粥样硬化的形成关系密切。

一般情况下，冠状动脉钙化的前提就是冠状动脉粥样硬化，因而在未来心血管事件的预测中，冠状动脉钙化也具有重要的价值。

对冠状动脉钙化早期准确检出，能够有效提高预防未来心血管事件的效果。

如患者已经确诊为冠心病，也可通过对冠状动脉钙化进展的监测，实现冠状动脉粥样硬化进展的评估，从而为临床治疗提供充分的依据和指导。

1 冠状动脉钙化的发病机制冠状动脉钙化，可分为动脉内膜钙化、动脉中层钙化等类型。

如果患者具有电解质紊乱、代谢紊乱等危险因素，发生动脉中层钙化的情况往往更严重。

冠状动脉粥样硬化斑块钙化，一般在动脉内膜出现，临近动脉中层内膜基底部。

在冠状动脉钙化的形成过程中，可能涉及了多种机制，钙化的形成主要是由于骨细胞样细胞分化、骨相关蛋白表达、矿化作用等[1-2]。

血管平滑肌细胞分泌蛋白质、细胞因子等，对非骨组织来源细胞向成骨样细胞分化有所促进，形成异位骨。

在蛋白和细胞因子作用下，血管平滑肌细胞分化成为成骨样细胞，诱导血管钙化。

血管平滑肌细胞能够表达骨保护素、骨桥蛋白、骨钙素、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原等基质成分，这些成分在血管钙化过程中，都发挥着重要的作用。

另外，血管平滑肌细胞在致钙化因素作用下，对基质囊泡释放，可引起钙磷沉积，形成磷灰石结晶并向细胞外释放，在细胞因子和基质蛋白影响下形成钙化结节，进而形成冠状动脉钙化[3-4]。

冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：周玉杰[1]柴萌[1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。

临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。

目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。

许多因素都参与了血管钙化的发病过程。

冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。

临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。

目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。

许多因素都参与了血管钙化的发病过程。

CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。

血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。

血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。

CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。

反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。

㊃综述㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉钙化病变机制及治疗相关的研究进展毕 月1,李拥军2(1.河北医科大学研究生院,河北石家庄050017;2.河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉钙化(C A C )病变是经皮冠状动脉介入(P C I )治疗难点之一,有研究表明严重的C A C 病变是支架再狭窄及支架内血栓形成的独立预测因子㊂本文对C A C 病变相关机制㊁药物洗脱支架(D E S )治疗C A C 病变产生的血管反应㊁抗血小板时程㊁其他治疗C A C 病变的方法及其优劣性㊁D E S 治疗C A C 病变的患者预后的相关研究进展进行综述㊂关键词:冠状动脉疾病;钙化;药物洗脱支架;双联抗血小板中图分类号:R 543.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0653-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.015 冠状动脉钙化(c o r o n a r y a r t e r y ca l c i f i c a t i o n ,C A C )通常被认为是动脉粥样硬化的自然进程,是一种血管退行性病变,主要是由于钙盐异常沉积于冠状动脉壁,累及血管中膜和血管内膜从而导致血管壁硬化,使血管收缩反应降低,从而影响冠状动脉血流㊂同时内膜损伤引起各种炎性反应促进斑块的形成[1]㊂C A C 病变通过经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )成功率低,术后并发症较多,容易出现支架难以到位㊁膨胀不全㊁支架贴壁不良㊁支架内狭窄及支架内血栓形成等问题,是介入手术发展一大瓶颈㊂药物洗脱支架(d r u g -e l u t i n g s t e n t ,D E S )是指在金属裸支架(b a r em e t a l s t e n t ,B M S )上涂有抗内皮细胞及抗平滑肌细胞增殖的药物,相对于B M S ,D E S可以降低支架内再狭窄及减少靶目标血运重建的发生率,但是,有可能增加晚期血栓发生率[2]㊂对于C A C 病变,D E S 治疗后的血管反应及其病理机制目前尚不明确㊂1 C A C 病变的发生机制C A C 通常分为中膜及内膜钙化,两者形成上不完全相同㊂内膜钙化多是由于脂质蓄积和巨噬细胞渗出引发炎症反应使钙盐沉积于血管壁㊂中膜钙化通常是与钙盐代谢及糖代谢紊乱有关,发生于弹性蛋白和平滑肌纤维,与脂质沉积和巨噬细胞渗出无关[1]㊂动脉粥样硬化斑块始于富含脂质的泡沫巨噬细胞和血管平滑肌细胞的积累,导致内膜增厚㊂同时被巨噬细胞和T 淋巴细胞浸润,形成被纤维组织包裹的富含脂质的坏死核心,称为纤维动脉瘤㊂在动脉粥样硬化的早期阶段,可以看到巨噬细胞浸润到脂质池中,并且伴蛋白聚糖和胶原基质的灶性丢失㊂纤维状动脉瘤的晚期,易损斑块或薄帽纤维化动脉瘤由被薄纤维帽覆盖的大坏死核组成㊂当纤维帽破裂时,发生斑块破裂[11]㊂钙化的初始形成与四种机制有关:即动脉粥样硬化中炎症细胞死亡释放的凋亡小体和坏死碎片形成了磷酸钙晶体形成的成核位点㊁坏死核心细胞外空间中的基质囊泡可作为钙化的病灶㊁钙化抑制剂的局部减少㊁周细胞和/或平滑肌细胞分化参与骨形成的诱导㊂影响血管钙化的因素还包括内皮损伤㊁氧化应激㊁基因㊁遗传㊁饮食㊁环境㊁感染㊁药物等因素㊂尽管C A C 是冠状动脉粥样硬化的标志,但密集的钙化(通过C T 测量钙化积分,即钙化面积ˑ钙化灶峰值>400HU )通常与稳定的斑块有关㊂相反,微钙化(通常也称为斑点钙化)是由于巨噬细胞和平滑肌细胞凋亡,钙化抑制剂减少,过多的钙沉积所致,一般为钙化的早期阶段,被认为是易损斑块的标志㊂同时有研究表明,纤维帽中的微钙化可能会增加局部组织应力(取决于一个微钙化位置与另一个微钙化位置的接近程度,以及微钙化相对于血流的方向),从而导致斑块不稳定[4]㊂2 C A C 病变的治疗C A C 病变治疗上分为药物治疗㊁介入治疗㊁手术治疗等㊂对于介入治疗及手术治疗作为有创的治疗方法应根据相关的治疗指征,血运重建应具有充分的循证医学证据,有研究发现,P C I 治疗稳定性心绞痛患者并不能改善患者预后[22],A C S 相对于稳定性心绞痛的C A C 患者更有血运重建的必要性㊂2.1 C A C 病变药物治疗 C A C 病变的形成是个长期过程,曾经多项研究试图通过药物来逆转血管钙化㊂有研究发现,他汀类药物有抗炎作用,能使较晚㊃356㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.期动脉粥样硬化性疾病的患者受益[3]㊂也有研究发现,他汀类药物可通过减少动脉粥样硬化炎症反应来阻滞血管钙化的进展[5]㊂然而H e a l y[6]等研究发现他汀类药物能够通过抑制巨噬细胞R a c1-I L-1β信号轴来增加动脉粥样硬化的钙化㊂R i f a i等[7]研究亦发现应用他汀类药物并不改善C A C患者预后㊂因而他汀类药物对C A C病变的作用目前来说仍不明确,需要更多的临床研究进行证实㊂有相关研究发现钙通道阻滞剂㊁血管钙化抑制剂㊁磷酸盐结合剂等药物可以延缓C A C病变的进程,但缺乏多中心大规模的前瞻性研究[8,10]㊂2.2 C A C病变的介入治疗2.2.1 D E S植入后C A C病变处血管反应及双抗时间 D E S相对于B M S治疗C A C血管病变,显示出支架内再狭窄率低㊁靶血管重建发生率低等优势[2]㊂K e r e i a k e s等[15]研究发现,在10026例受试者中,D E S治疗组支架血栓形成率低于B M S治疗组(1.7%对2.6%;P=0.01)㊂为减少支架内血栓形成及不良心血管事件的发生,抗血小板药物的应用起到重要的作用㊂2018欧洲心脏病学会在心肌血运重建指南中提出,稳定性冠心病患者行P C I术后,无论使用哪种支架,双联抗血小板(d u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T)时间推荐为6个月,(Ⅰ类推荐A 级证据)[16]㊂但D E S植入后支架内支撑杆新生内膜覆盖不全,需要长时间的D A P T治疗㊂D A P T应用时间长增加了患者出血的风险,应用时间短又使得支架内血栓形成,应用D A P T时间对于患者治疗及预后起到至关重要的作用㊂有研究发现在2216例接受第二代D E S植入治疗的急性冠脉综合征患者中,短期(ɤ6个月)和标准持续时间(>12个月)D A P T 的主要事件终点(心源性死亡,心肌梗死,支架内血栓形成,中风和大出血)差异无统计学意义(P= 0.66)[9]㊂由于应用双抗药物时间与新生内膜覆盖支架速度㊁覆盖率有关,为了更好的掌握双抗时间的度,L e e等[12]教授曾对新一代D E S的新生内膜覆盖率对D A P T时间影响做了相关研究,894例患者分别随机分为依维莫司洗脱支架(e v e r o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,E E S)组和生物可降解聚合物涂层支架(b i o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,B E S)组,并随机分为光学相干断层扫描(O C T)和血管造影术(C A G)组㊂结果显示,患者植入E E S与B E S后3个月,E E S和B E S 新生内膜覆盖率在O C T组差异无统计学意义(P= 0.69),但是相对于C A G组,O C T组有更高的新生内膜覆盖率(P=0.009)㊂两组均根据血管内膜未覆盖率决定D A P T时间,3个月后新生内膜未覆盖率ɤ6%时,则停用氯吡格雷,使用阿司匹林单抗治疗,新生内膜覆盖率>6%则继续应用D A P T至12个月,结果显示3个月D A P T治疗和12个月D A P T 治疗患者心源性死亡㊁心肌梗死㊁支架内血栓㊁大出血风险分别为为0.3%和0.2%㊂提示O C T指导支架植入,可以进一步更细致评判D A P T时间,减低心血管不良事件发生率,减少大出血的风险㊂钙化的血管对D E S植入后的血管反应如何? T o r i i等[13]对C V P a t h尸检登记处入选104例共134处D E S植入进行了回顾性研究,通过放射影像学将其分为严重钙化组(弥漫性钙化,支架段占70%以上)和非严重钙化组,通过进行形态计量学分析和组织学评估,研究D E S植入30天后严重钙化组和非严重钙化组病变处的病理反应㊂结果发现严重钙化组中支架内血栓形成率㊁再狭窄发生率㊁支架内新生内膜未覆盖面积均明显高于非严重钙化组㊂并得出结论,支架小梁错位和缺乏内膜撕裂是延迟支架覆盖的独立预测因子㊂由于严重钙化组中D E S新生内膜未覆盖率相对于非严重钙化组严重,因而D A P T治疗可能需要更长时间,但目前对于冠脉严重钙化患者D A P T时间时长研究较少,这项研究从病理及组织学角度分析,得出C A C是新一代D E S植入后支架内膜未覆盖及延迟动脉修复的独立预测因子,但此项研究的对象是尸体,对于真实世界的患者来说,此项研究结论可能并不完全适用㊂张瑞岩等[14]对于97例共99处D E S植入大于8个月的患者行血管内超声(i n t r a v e n o u su l t r a s o u n d,I V U S)检查,根据检查结果分为钙化组及非钙化组,比较两者之间内膜增生程度㊂结果显示D E S治疗钙化病变支架扩张程度和对称性均较差,钙化组与非钙化组相比,内膜增生明显减少㊂因而推测,延长D A P T有可能会减少D E S植入后的支架内血栓发生率㊂2.2.2第一代D E S与第二代D E S在C A C患者中疗效比较随着药物及支架材料发展,第二代D E S 与第一代D E S的主要不同点在于其药物涂层采用可降解生物聚合物,避免了由此引发的血管炎症等反应,从而减低了不良心血管事件发生率,可能降低晚期血栓发生率[17]㊂然而,对于第一代和第二代D E S在C A C患者中的疗效是否存在差异,国内外对此研究较少㊂N i s h i d a等[18]首先对第一代和第二代D E S治疗C A C 患者的效果进行分析,将6090例入选人群分为钙化组(ȡ1个中/重度钙化病灶)和非钙化组(无/轻度钙化),并分别将第一代D E S和第二代D E S植入钙化组和非钙化组,主要事件终点是3年内的靶向病变㊃456㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.血运重建(t a r g e t l e s i o n r e v a s c u l a r i z a t i o n,T L R:定义为P C I或冠状动脉旁路移植术治疗靶病变的再狭窄或血栓,包括近端和远端边缘节段,以及侧支的开口)㊂主要结果显示第一代D E S和第二代D E S对T L R的影响并无显著差异㊂次要结果显示第二代D E S的不良心血管事件(心脏性死亡㊁心肌梗死㊁临床驱动的T L R)的3年累积发生率显著低于第一代D E S㊂但此项研究可能存在统计问题,同时存在两个随机对照试验的时间㊁治疗策略㊁病例选择㊁病变形态学和治疗方法不同的问题,故研究结果可能存在偏移㊂对于第一代和第二代D E S对于C A C患者中的疗效更缺乏多中心大规模临床研究㊂2.2.3 D E S植入前C A C病变处理方法为解决C A C病变P C I中支架不到位及支架膨胀不全等问题,目前临床上常在支架植入前对进行斑块修饰,常用的方法包括:切割球囊(c u t t i n g b a l l o o n,C B)㊁冠脉旋磨术(r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y,R A)㊁冠状动脉轨道旋切术(o r b i t a l a t h e r e c t o m y,O A)㊁准分子激光冠状动脉斑块消融术(e x c i m e r l a s e r c o r o n a r y a t h e r e c t o m y,E L C A)㊂到底哪种方法处理C A C病变优势更大,临床上众说纷纭,一方面要根据病变的位置,另一方面要根据钙化的严重程度㊂比如,对于轻中度钙化,适用于C B,而R A更适用于中度C A C 患者,同时也适用于复杂的分叉病变㊂R e d f o r s等[19]对AD A P T-DE S研究进行事后分析,150例应用了R A和53例应用C B的C A C患者,在两年的研究期间,前者的靶血管失败(t a r g e t-v e s s e l f a i l u r e,T V F:定义为死亡㊁心肌梗死和T L R)率20.8%,后者为24.1%,提示D E S治疗C A C病变,T V F发生率较高,与斑块修饰技术无关㊂但此项结论存在局限性,病例数偏少㊂O R B I TI和O R B I TⅡ研究了O A在C A C患者中应用[21,28],结果发现在植入冠脉支架之前采用O A去除严重钙化斑块,患者在2年时间内主要心脏不良事件发生率明显低于历史对照组[8]㊂E L C A可适用于C A C病变㊁慢性完全闭塞病变㊁支架内再狭窄等复杂冠状动脉病变,其最大的手术风险在于冠状动脉穿孔,因而导管的直径及激光的能量及脉冲频率的选择至关重要㊂有研究表明,对于球囊扩张失败的血管病变,严重血管钙化较非钙化血管相比,应用E L C A治疗成功率低,对于严重钙化的血管病变,很多术者仍会首选R A,R A需要将专用0.009i n导丝送入冠脉远端,但旋磨导丝难以通过严重狭窄病变,E L C A修饰病变后有助于旋磨导丝通过,两者联合应用对于处理严重钙化能提高成功率[20]㊂2.2.4 D E S植入后C A C患者预后多个研究显示B M S植入后C A C患者的存在并发症多,尤其是支架内再狭窄风险高,DE S治疗C A C病变的安全性和有效性的研究偏少[24-25]㊂HO R I Z O N S-AM I和A C U I T Y研究的合并分析中显示,中度/重度靶病变钙化与1年内支架血栓形成的发生率有关,同时与缺血性T L R发生也存在关联性㊂随着钙化程度的加重,心源性死亡㊁支架血栓形成㊁局部缺血驱动的T L R和主要不良心血管事件发生率显示出总体上升的趋势㊂但C A C患者D E S植入后的不良心血管事件的发生是否随着时间增加而增加仍需要更长时间的随访[26]㊂A R R I V E研究观察了紫杉醇洗脱支架植入2年后的心脏事件,结果仍提示中度/重度C A C 组发生重大不良心脏事件和死亡的风险较高[27]㊂2.3手术治疗严重的C A C病变或者冠状动脉的复杂病变可以通过冠状动脉旁路移植术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g,C A B G)治疗,即通过绕过病变部分的替代性结构来改变冠状动脉的灌注㊂但C A B G存在手术时间长,创伤大,同时由于C A C病变血管顺应性下降,导致血管吻合效果差等问题,并且患者预后差㊂S Y N T A X研究发现冠脉严重钙化相对于冠脉轻中度钙化患者C A B G的患者死亡率增加,C A B G可以减少心脏事件,但不能降低严重钙化动脉患者的死亡率,考虑高死亡率可能与严重钙化有关,同时可能也与其他动脉血管的钙化引起相关并发症有关,如肾衰竭㊁周围动脉阻塞性疾病等[23]㊂3总结C A C是动脉粥样硬化的自然进程,由多个炎症因子作用导致钙磷结晶沉积在脂质坏死核心内并发展的过程㊂由于钙化动脉顺应性差,会导致支架贴壁不良㊁支架膨胀不全㊁支架内血栓等问题,通过支架植入前行球囊切割㊁旋磨术有可能降低并发症的发生率㊂DE S会导致钙化血管新生内膜覆盖率低及延迟动脉修复,因而应用D A P T具体时间仍值得进一步研究㊂参考文献:[1]陈雪,赵全明,聂毛晓,等.冠状动脉钙化的形成㊁检测及治疗新进展[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(1):122-123,128.[2] G o t o K,Z h a o Z,M a t s u m u r a M,e ta l.M e c h a n i s m sa n dp a t t e r n s o f i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d i n-s t e n t r e s t e n o s i sa m o n gb a r em e t a l s t e n t s a n d f i r s t-a n ds ec o n d-g e n e r a t i o nd r u g-e l u t i n gs t e n t s[J].A mJC a r d i o l,2015,116(9):1351-1357. [3]S i n g hP,E m a m iH,S u b r a m a n i a nS,e ta l.C o r o n a r yp l a q u em o r p h o l o g y a n d t h e a n t i-i n f l a mm a t o r y i m p a c t o f a t o r v a s t a t i n:a m u l t i c e n t e r18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e p o s i t r o n e m i s s i o n㊃556㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. 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冠状动脉钙化病变介入治疗进展随着人口老龄化进展，血管钙化发生率逐年增加。

接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中，中重度钙化病变比例可达30.8％，而急性冠脉综合征（ACS）接受急诊PCI患者中，31.9％存在钙化病变[1]。

冠脉钙化与心血管风险增加相关，但其究竟是由钙化本身独立作用引起，还是仅仅作为高危斑块的标记（marker），仍有待进一步的研究。

正是由于钙化的发病机制尚未完全阐明，至今仍缺乏安全有效的治疗方法——现有方法只能起到缓解作用，难以从病因上干预，钙化病变可导致患者手术成功率降低（支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等风险增加），预后差。

血管钙化已经成为心血管疾病临床治疗的瓶颈。

（一）冠脉钙化病变PCI指证PCI指证遵循阻塞性冠状动脉疾病PCI指南。

钙化病变使得冠脉造影评估管腔狭窄情况变得更加困难[2]，血管内超声（IVUS）和血流储备分数（FFR）检查分别从解剖学和功能学评价冠脉钙化病变，可用于PCI术中评估。

（二）冠脉钙化病变斑块修饰冠脉钙化患者PCI手术成功率低，常出现支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等并发症，预后较差。

斑块修饰（Plaque Modification）是目前临床遇到普通球囊无法通过或无法扩张情况时必要的预处理手段。

常用的方法有以下几种：1. 切割球囊主要适用于轻、中度钙化病变，切割预处理后可使支架充分膨胀。

2. 冠状动脉旋磨术切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm，可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒(< 10mm)。

近年来，欧美专家共识[3,4]均肯定了旋磨术的有效性及安全性，其操作规范包括：旋磨头选择应从较小磨头开始，逐渐增大（不超过参考血管直径的70％）；旋磨时应采取边进边退的手法，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。

・150・护理探讨《人人健康》Health For Everyone 2016年22期冠状动脉旋钙化为动脉粥样硬化的表现形式之一，冠状动脉旋磨技术采用钻石颗粒旋转磨头，格局差异切割消除血管内斑块，使血管管腔光滑，恢复血流通畅和血管弹性[1]。

为了进一步研究冠状动脉钙化旋磨术中并发症的处理和护理，本文选择70例患者进行分析，现报道如下：1 资料与方法1.1 临床资料 选取我院2014年3月-2015年3月收治的冠状动脉钙化旋磨术患者70例作为研究对象，其中男40例，女30例，年龄40-75岁，平均年龄（55.8±3.6）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）所有患者均经过影像学检查和临床症状分析等确认为冠状动脉钙化，需行旋磨术进行治疗；（2）所有患者均无精神疾病，可配合本次研究；（3）所有患者均无肾功能不全、严重心、脑等疾病；（4）患者均知情同意，自愿参与本次研究，并且均自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）排除不符合灌装动脉钙化诊断标准的患者；（2）排除伴有精神疾病不能配合本次研究的患者；（3）排除伴有严重心、脑、肾疾病的患者；（4）排除中途退出研究的患者；（5）排除不愿参与本次研究的患者。

1.3 治疗方法患者取平卧位，术前进行常规皮肤消毒，通过造影检查病变部位。

经过动脉插入一根8-10F 标准的导引管送入冠状动脉口，经导引管引入磨导管。

把导丝置入血管钙化区，推动马达使钻磨头旋转直到通过病变部位。

钻磨头可重复旋磨动脉近端和远端部位，但操作时动作宜轻柔缓慢，且匀速移动。

通过严重钙化病变可选择钻头稍大的转磨头，术后行造影结果满意，撤出钻磨头。

1.4 观察指标 观察患者冠状动脉钙化旋磨术并发症发生情况。

1.5 统计学分析用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料采用t 检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果在本组研究中70例患者经过冠状动脉钙化旋磨术中发生并发症的患者共6例。

其中有1例患者出现冠状动脉穿孔，占1.4%，2例患者发生慢血流（无再流），占2.9%，3例患者出现冠状动脉痉挛，占4.3%。

62健康生活·身边的医学□副主任医师 王 敏科学应对冠状动脉钙化和狭窄生活中会遇到很多自称“冠心病患者”的朋友，可是一询问病史，他们既没有做过心脏造影，也没有做过冠脉CTA，只是在做普通胸CT时发现“冠状动脉钙化”，就被扣上了冠心病的大帽子，甚至长期吃起了阿司匹林、他汀等药物。

其实，很多朋友冠心病的帽子是被“误扣”的！虽然冠状动脉钙化和狭窄都属于冠状动脉病变，但是只有少数人才能被称为“冠心病”。

其中，冠状动脉钙化以及冠状动脉狭窄两个节点，对于冠心病的诊断十分重要，而且决定了该如何进行下一步治疗。

冠状动脉钙化冠状动脉钙化不是影像学上诊断冠心病的标准，冠状动脉狭窄才是。

所以，即使发现冠脉钙化也不用过于紧张，学会科学应对更重要。

所谓冠脉钙化，是冠状动脉出现钙盐沉积的一种现象。

单纯的钙沉积是伴随年龄增长而出现的冠脉退化，70岁以上的男性，90%都有钙化；70岁以上的女性，70%左右有钙化，并不需要特殊治疗。

但如果是钙化合并冠状动脉狭窄，就要进一步检查和治疗了。

绝大多数朋友得知自己冠状动脉钙化是在筛查胸CT时发现的。

冠脉钙化分为内膜钙化和外膜钙化，钙化和冠脉狭窄往往不成正比。

有时外膜钙化很严重，但冠状动脉并不会出现明显狭窄。

而胸CT无法辨别内外膜之分，也无法评估冠状动脉的狭窄情况，此时需要借助其他办法来判断：如果患者存在胸痛、胸闷等症状，或者具备高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素，这些钙化病变就有可能合并冠脉狭窄，此时进行冠脉CTA 或造影来明确狭窄程度就十分必要。

在冠脉钙化合并狭窄病例中，有的斑块相对较小，有的相对较软，有的不仅个头大，而且还很硬。

资料显示，这种严重硬化斑块，在冠脉阻塞的患者中，大约占到8%左右。

作为治疗冠状动脉狭窄最广泛的技术——支架植入术，需要用导丝穿过堵塞部位，然后释放球囊对堵塞的血管进行扩张，再植入支架。

如果堵塞的斑块硬如石头，介入手术时导丝捅不烂，球囊过不去，支架无法植入。