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冠脉钙化病变腔内影像学检查及处理的最新进展（全文）随着我国人口老龄化，冠脉动脉钙化的发病率呈上升趋势。
数据表明，40~50岁人群中大约50％存在冠脉钙化，60岁以上人群中约80％存在冠脉钙化。
根据钙化斑块的位置，冠脉钙化可分为外膜钙化及内膜钙化。
冠脉外膜钙化虽然不影响手术操作过程，但是有导致支架膨胀不良的风险，影响远期预后可能。
冠脉内膜钙化，尤其是严重的内膜钙化（＞270°），不仅增加手术难度及风险，同时直接影响患者远期预后。
对钙化病变的评估，目前我们主要有冠脉造影、冠脉CT及腔内影像学检查，其中腔内影像学检查能为术者提供更精确的血管内信息，体现精准医学的追求。
相较于冠脉造影，腔内影像学具有更高的分辨率，能够获得更精确的病变信息。
目前临床上所使用的腔内影像学检查主要有：血管内超声（IVUS）以及光学相干断层成像（OCT）。
血管内超声（IVUS）作为目前在复杂PCI术中应用最为广泛的腔内影像学检查，因其良好的可重复性，可分别在钙化病变预处理前及预处理后进行IVUS检查。
IVUS在预处理前可充分评估钙化病变的弧度、长度及分布的情况。
对于外膜钙化或者轻度钙化的病变，可直接选择适宜尺寸的球囊进行扩张。
对于内膜环状钙化病变，可根据IVUS测量所得的血管内情况来制定个性化策略。
比如说，我们可以根据IVUS测量的血管内径来指导选择冠状动脉内旋磨术（Rotationla atherectomy，RA），尤其是对于非环状钙化病变，IVUS 能更有效地指导旋磨头尺寸的选择。
因为旋磨头的位置往往是沿着血管的大弯侧，且与IVUS导管的位置相近，所以我们可以通过IVUS导管的位置来判断旋磨头在血管内的位置，当钙化病变在IVUS导管的对侧且不接触时，小尺寸的旋磨头不能接触到钙化病变，需选择稍大尺寸的旋磨头来完成RA术。
（如下图C所示）。
对于钙化病变，IVUS的应用受限于其导管的通过性，尽管IVUS导管不能通过钙化病变，但其对近段参考血管段的管径大小评估也可作为选择旋磨头大小的依据。
62健康生活·身边的医学□副主任医师 王 敏科学应对冠状动脉钙化和狭窄生活中会遇到很多自称“冠心病患者”的朋友，可是一询问病史，他们既没有做过心脏造影，也没有做过冠脉CTA，只是在做普通胸CT时发现“冠状动脉钙化”，就被扣上了冠心病的大帽子，甚至长期吃起了阿司匹林、他汀等药物。
其实，很多朋友冠心病的帽子是被“误扣”的！虽然冠状动脉钙化和狭窄都属于冠状动脉病变，但是只有少数人才能被称为“冠心病”。
其中，冠状动脉钙化以及冠状动脉狭窄两个节点，对于冠心病的诊断十分重要，而且决定了该如何进行下一步治疗。
冠状动脉钙化冠状动脉钙化不是影像学上诊断冠心病的标准，冠状动脉狭窄才是。
所以，即使发现冠脉钙化也不用过于紧张，学会科学应对更重要。
所谓冠脉钙化，是冠状动脉出现钙盐沉积的一种现象。
单纯的钙沉积是伴随年龄增长而出现的冠脉退化，70岁以上的男性，90%都有钙化；70岁以上的女性，70%左右有钙化，并不需要特殊治疗。
但如果是钙化合并冠状动脉狭窄，就要进一步检查和治疗了。
绝大多数朋友得知自己冠状动脉钙化是在筛查胸CT时发现的。
冠脉钙化分为内膜钙化和外膜钙化，钙化和冠脉狭窄往往不成正比。
有时外膜钙化很严重，但冠状动脉并不会出现明显狭窄。
而胸CT无法辨别内外膜之分，也无法评估冠状动脉的狭窄情况，此时需要借助其他办法来判断：如果患者存在胸痛、胸闷等症状，或者具备高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素，这些钙化病变就有可能合并冠脉狭窄，此时进行冠脉CTA 或造影来明确狭窄程度就十分必要。
在冠脉钙化合并狭窄病例中，有的斑块相对较小，有的相对较软，有的不仅个头大，而且还很硬。
资料显示，这种严重硬化斑块，在冠脉阻塞的患者中，大约占到8%左右。
作为治疗冠状动脉狭窄最广泛的技术——支架植入术，需要用导丝穿过堵塞部位，然后释放球囊对堵塞的血管进行扩张，再植入支架。
如果堵塞的斑块硬如石头，介入手术时导丝捅不烂，球囊过不去，支架无法植入。
严重主动脉钙化患者冠状动脉旁路移植术中处理策略目的总结伴有严重主动脉钙化的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行冠状动脉旁路移植手术的特点。
方法本组52例患者全部在心脏不停跳下完成手术，其中25例患者行双乳内动脉旁路移植；17例患者行大隐静脉-左乳内动脉“Y”型桥旁路序贯吻合；7例患者行大隐静脉-无名动脉端侧吻合；3例患者行左乳内动脉移植+右冠状动脉PTCA及支架植入术。
结果1例患者死于多脏器衰竭，其余患者全部康复出院，未发现脑及神经系统并发症。
结论对于严重主动脉钙化患者术中采取相应策略可有效减少神经系统并发症，提高治愈率。
标签：主动脉钙化冠状动脉旁路移植术策略冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）患者合并严重的主动脉钙化（aorticcalcification, AC）是冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生脑卒中的重要危险因素【1】。
术中将面临无法行主动脉部分阻断或试图建立体外循环所需的主动脉插管、阻断等困难。
因此，避免术中主动脉损伤，防止钙化斑块脱落是降低术后脑部并发症的关键。
现将我院52例CHD合并AC患者行CABG临床资料作一总结，探讨其手术方法可行性与安全性，以指导临床工作。
1. 临床资料和方法1.1一般临床资料我院自2002年1月至2006年12月间完成CHD合并AC的CABG术52例，其临床资料见表1。
表1临床资料参数数据年龄（岁）63.5±8.3性别（男，%）83三支病变（%）97不稳定心绞痛（%）82既往心肌梗死（%）18起搏器植入（例）5左室射血分数（%）36.4±13.1心功能（级）2.5±0.9高血压Ⅲ级（%）87糖尿病（%）71脑卒中（%）9肾功能不全（%） 3颈动脉狭窄（中重度，％）15.2注：颈动脉狭窄：中度：管腔狭窄51-79％；重度：管腔狭窄≥80％1.2方法本组52例患者均为择期手术，采用静吸复合麻醉，气管插管，正中切口入胸。
常规剥取带蒂左乳内动脉（LIMA），远端切断，0.2％-0.5％罂粟碱溶液喷洒并用上述溶液纱布包裹备用。
冠脉钙化病变介入治疗的常见问题与处理（附流程图）1什么是钙化病变？•钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石•血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。
简而言之，就是钙矿物羟磷灰石在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积。
2钙化病变的分类根据冠状动脉CT造影，判断钙化病变严重程度，常用Agatston 积分，分为4级：当冠状动脉钙化积分＞100时，诊断性冠脉造影证实的冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%；当冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96~100%。
冠状动脉造影不能判断钙化与管腔的关系，对钙化病变敏感度较低，因此常用血管内超声（IVUS）进行更准确的诊断——金标准，敏感性90%，特异性100%。
根据钙化病变累及血管腔的范围分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ度：钙化范围＜90°；（2）Ⅱ度：钙化范围91°~180°之间；（3）Ⅲ度：钙化范围181°～270°之间；（4）Ⅳ度：钙化范围＞271°。
根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：（1）内膜钙化：钙化分布于内膜间隙，钙化斑块使血管管腔变形，多呈严重的偏心性狭窄。
部分病变造影显示钙化不明显，但事实上存在严重内膜钙化。
（2）基底膜钙化：钙化分布在冠脉粥样硬化斑块基底部，常与纤维斑块并存。
（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。
在临床应用上，钙化病变的分布对治疗有影响，在外膜的钙化虽然造影中比较明显，但管腔相对通畅，对治疗影响较小；仅存在于基底部的钙化病变，放置导丝、球囊、支架时较易于通过，对治疗影响也不大；而内膜钙化，较严重，导丝、球囊多难以通过，是临床中最难以处理的，容易出现并发症的病变。
3治疗难点与预防方法治疗难点1. 钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。
正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。
其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。
在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。
一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。
冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。
与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。
冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。
(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。
DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2020.03.022㊃小专论㊃收稿日期:2020-02-19;修回日期:2020-03-26∗通信作者,E-mail:ningbin1972@.冠状动脉钙化性病变旋磨治疗策略的研究进展Research advances in the treatment of coronary artery calcified lesionsby rotational atherectomy吕明智,宁㊀彬∗LV Mingzhi,NING Bin ∗(安徽医科大学阜阳临床学院,安徽阜阳236001)摘㊀要:㊀冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,使经皮冠状动脉介入治疗(PCI )的操作难度增加,是心脏介入治疗所面临的一技术难点㊂对于冠状动脉钙化病变(CAC )的治疗可选择不同冠脉旋磨术(RA )治疗策略,以获得更好的手术获益㊂本文综述了不同手术方案的结局㊁标签外适应证治疗进展㊁相关辅助检查等,为探索旋磨治疗策略提供新的思路㊂关键词:㊀旋磨术;㊀钙化病变;㊀经皮冠状动脉介入治疗Key words :㊀rotational atherectomy ;㊀coronary artrey calcium ;㊀percutaneous coronary intervention 中图分类号:R543.3文献标识码:A㊀㊀冠状动脉钙化病变(coronary artrey calcium,CAC)是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)中难以攻克的技术难题㊂由于钙化环限制导致管腔不规则狭窄㊁顺应性变差,介入器械难以通过或病变无法得到充分扩张,一般球囊扩张后支架植入术即刻成功率低,并发症发生率高㊂自1987年旋磨术首次被用来治疗血管内动脉粥样硬化性病变,随着这项新技术的不断发展,在用于治疗严重的冠状动脉钙化性病变取得了显著的成效㊂术中使得支架更充分地传送及扩张,提高了冠脉严重钙化病变的手术成功率,有效降低术后并发症[1]㊂目前,冠状动脉旋磨术(Rotational atherectomy,RA)主要用来治疗如严重钙化狭窄及开口病变,也可用于多次置入支架后,支架内再狭窄支架消融术[2]㊂本文主要从近年来RA 对于冠状动脉钙化病变的治疗策略做一综述㊂1㊀RA 术中操作策略RA 始于20世纪90年代,它是通过物理方法去除坚硬的钙化斑块来治疗管腔阻塞的几种工具之一㊂最初被作为球囊扩张血管成形术的替代方法,可获得即刻手术成功㊂曾经,RA 参与了多达10%的PCI 治疗㊂现国外RA 的使用率已逐渐降低,一些大容量中心的RA 使用率已下降至3%~5%,有的地区则不到1%[3]㊂在我国,RA 在现代心脏导管治疗CAC 病变中仍具有着重要地位㊂目前临床上使用的旋磨仪组件包括:磨头㊁推进器及操纵控制台等部分㊂有金刚石涂层的旋磨头在旋磨导丝的带动下高速旋转,消蚀钙化性斑块及突出于冠腔内的 毛刺 ㊂高速旋转的磨头能够选择性消融无弹性的钙化性斑块,保持正常血管组织的完整性㊂在血管内冠状动脉成像技术的帮助下,研究提示术后支架内再狭窄的发生受到旋磨头平台期转速的影响㊂国外对行旋磨治疗患者进行随访观察表明[4],平台期选择低转速(150000~160000r /min)可以减少再狭窄的发生率,同时术中可显著减瘤,提高了患者长期存活率㊂旋磨时较为理想的转速为140000~150000r /min,使得绝大部分钙化斑块被粉碎至5~10μm 大小的微颗粒,这些颗粒可通过微循环至全身血液循环,在肝脏㊁脾脏中被吞噬细胞所吞噬,不会引起微循环堵塞㊂STRATAS 试验[5]表明当旋磨时转速下降超过5000r /min,产生血管热损伤,心肌标志物升高,有可能引起靶血管支架内再狭窄的发生㊂较低转速能降低旋磨时温度升高,血小板凝聚也相对下降,出现无复流概率降低[6]㊂但术中低平台期转速易导致磨头嵌顿的情况出现㊂使用积极的旋磨头策略,即旋磨头/动脉比>All Rights Reserved.0.7,在靶血管血运重建后的随访中,再狭窄相比于常规旋磨策略(最大旋磨头/动脉比<0.7)呈增长趋势[5]㊂小旋磨头相比,使用直径较大的旋磨头可能引起术中出现严重的血管并发症㊂但较大直径旋磨头其因纵轴大,更加贴合血管壁,有助于增加手术成功率㊂基于对STRATAS试验的结果,一般旋磨头/动脉比为0.6,即使用直径为1.25~1.75mm的旋磨头便可达到管腔扩大㊁血运重建的手术目的,且发生相关血管并发症减少㊂2㊀不同手术策略的研究2.1㊀单纯旋磨术联合药物洗脱支架㊀㊀我国有学者研究表明[7],RA治疗手术即刻成功率高,围术期并发症罕见,少有因旋磨导致死亡㊁冠脉穿孔㊁无复流㊁ACS的发生㊂旋磨术后植入药物支架(Drug eluting stent,DES)较金属裸支架相比,靶血管血运重建率㊁支架内再狭窄率㊁晚期管腔丢失率及死亡率均显著降低[8],提示DES-RA的组合在PCI治疗中呈现有利作用㊂对于长度>25mm的弥漫性病变,RA使用的最大磨头直径㊁手术成功率较局限性病变无差异,但弥漫性钙化旋磨次数及植入支架数的增加,使无复流㊁夹层㊁穿孔等并发症发生率增高[9]㊂Mario等[10]研究表明,RA联合第二代DES治疗长度ȡ25mm的CAC病变不会影响短期和长期结果㊂对此类病变,应采用多次㊁短时间的旋磨方式,术后监测患者心电图㊁心肌酶等指标,及时发现㊁处理围手术期不良事件的发生㊂2.2㊀RA与传统球囊预扩张术的比较国内学者对比了RA联合PCI治疗与单独PCI 治疗,当联合PCI治疗时并发症发生率低,随着样本量的增多,不良事件的发生显著降低㊂根据旋磨前是否行球囊扩张,分为直接旋磨和预扩张后旋磨㊂直接旋磨需使用更多的球囊以及更大的扩张压力,但器械传送成功率高于预扩张后旋磨,且术中并发症㊁边支受压㊁支架膨胀不良较低㊂行直接旋磨随访期间主要心脑血管不良事件(major adverse cardi-ovascular and cerebrovascular events,MACCE)发生率低,Cox生存因素分析提示预扩旋磨为MACCE的独立危险因素[6]㊂直接球囊扩张通常需较高压力,使冠脉夹层㊁穿孔等并发症发生概率增加,支架内血栓㊁再狭窄风险增加,直接旋磨有利于减少旋磨前无效的球囊扩张,减少并发症及不良事件的发生㊂根据冠状动脉造影及光学频域成像(optical fre-quency domain imaging,OFDI)提示病变存在深钙化板性质的钙化结节㊂可选择RA先期修整管腔后进行药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)扩张术的无支架PCI㊂术后复查CAG无慢血流等不良事件的发生,随访期间有较良好的手术获益㊂但RA 联合DES相比于RA联合DCB对于钙化性病变的治疗仍具有较低的MACE发生率[11]㊂2.3㊀RA联合切割球囊治疗重度钙化性病变冠状动脉钙化病变因坚硬钙化环限制,普通非顺应性球囊常难以有效扩张,球囊破裂㊁冠状动脉撕裂㊁穿孔㊁无复流等手术风险增加㊂旋磨后使用切割球囊预扩张较使用普通球囊相比可获得更好的即刻管腔㊂植入支架后常因支架膨胀不良,影响手术成功率,并发症发生率增大㊂而切割球囊作为高度钙化性病变的预处理,联合RA可以达到良好的管腔获得㊂国外一项随机对照试验中[12],使用切割球囊较普通球囊对病变进行预处理,围手术期并发症的发生率相似,但在1年的随访中,前者对靶血管再狭窄的血运重建率较低,不良事件发生率低(5.7%vs.22.2%)㊂2.4㊀直接旋磨与补救旋磨的治疗研究处理重度CAC病变时,可选择常规球囊扩张,当球囊不能扩张,为提高手术成功率,而转为旋磨术,称为补救旋磨㊂研究表明[13],直接旋磨与补救性旋磨相比,手术成功率㊁并发症㊁死亡率㊁住院及随访期间MACCE均无差异㊂直径为2.0mmˑ15.0 mm半顺应性球囊和(或)直径2.5mmˑ15.0mm非顺应性球囊是否可通过或扩张病变,可作为转向补救性旋磨的选择标准,如治疗时选择此规格球囊无法通过㊁扩张病变,则需旋磨术进一步优化病变管腔㊂同时避免了旋磨过度应用,不会增加术中并发症㊂而是否发生围术期并发症是不良事件的独立危险因素㊂此外,应积极应用IVUS和OCT等腔内影像学对病变进行评估,及时采取计划旋磨治疗,即直接旋磨,可提高手术成功率㊂3㊀标签外适应证行旋磨术的治疗研究3.1㊀高危病变及非标签内适应证文献报道,RA标签内适应证手术成功率为95.6%~100%[14]㊂根据冠状动脉旋磨操作说明列出的非标签内适应证:(1)静脉桥血管;(2)大量血栓病变;(3)无保护左主干病变;(4)急性心肌梗死罪犯病变;(5)大夹层病变;(6)严重左心功能不全(左心射血分数<30%);(7)严重三支病变;(8)长All Rights Reserved.病变(ȡ25mm);(9)成角病变(ȡ45ʎ)㊂若患者存在上述非标签内适应证,选择旋磨治疗时,慢血流/无复流是其最常见的并发症,其它严重并发症及不良事件罕见,非标签内使用旋磨术并未增加慢血流/无复流的发生率㊂当存在患者年龄ȡ70岁㊁弥漫性病变Tandem病变㊁累及左主干以及左心室射血分数30%~50%时,为高危病变㊂对于存在高危病变的患者,研究围术期并发症及MACCE发生率提示,手术即刻成功率较非高危病变无显著差异,提示RA治疗高危钙化病变安全㊁有效,且术中并发症及术后MACCE发生率低㊂Mori等[15]比较标签外组和标签内组之间的中期临床,结果显示晚期管腔丢失㊁不良事件的发生率均无统计学差异㊂以上多项研究结果显示,高危病变及非标签内适应证并非导致RA术后不良事件及并发症的增加,CAC病变若存在非标签内适应证仍可行RA治疗㊂3.2㊀特殊病类型支架植入后支架内新生内膜钙化是动脉粥样硬化的一种形式㊂可导致钙化性支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)㊂一项单中心研究[2],对ISR 病变行RA治疗可获得冠腔的显著改善,但对于严重钙化性ISR的临床结局还是不佳㊂钙化病变累及左主干时,术中发生并发症风险高㊂Fuku Y等[16]对于复杂的左主冠状动脉(left main coronary artery, LMCA)分叉病变,进行长达5年随访,RA组相对于非RA组的全因死亡和靶血管血运重建的额外风险无显著差异,RA联合DES植入是治疗复杂LMCA 分叉病变患者的安全可行的策略㊂RA往往不能应用于慢性闭塞性病变(Chronic total occlusion,CTO)的治疗,通常因工作导丝无法交换微导管,复查造影对闭塞后病变狭窄程度难以评估使得手术难以进行㊂Brinkmann C等[17]学者,术中沿指引导管植入旋磨导丝并使其跨过闭塞病变,随后植入旋磨导管进行手术,与非CTO使用RA 相比对CTO病变行RA治疗手术成功率和并发症并无差异,同样安全有效㊂ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation Myocardial Infarction,STEMI)因闭塞处血栓负荷重,并非为旋磨治疗的适应证,旋磨过程中产生的微粒激活凝血机制,有进一步增加无复流的发生风险㊂来自于阿拉伯的一项研究[18]表明,旋磨术治疗急性STEMI 伴严重钙化病变可作为一项突破性的解决方案㊂严重左心功能不全(左心射血分数<30%)的患者更普遍出现无复流现象㊂RA仍可以有效地用于严重左心功能不全患者,但患者出现低血压的风险增加,术中及时实施血流动力学支持可降低低血压对医院内不良事件和死亡率的发生㊂4㊀腔内影像学检查与QCA评估CAC 病变的研究㊀㊀目前有条件的介入中心旋磨治疗策略的选择主要参考血管内超声成像(Intravascular ultrasound, IVUS),其利用单元转换器或传感器发出信号和接收信号,经过编码系统处理后形成血管内图像㊂IVUS能够评价斑块的形态㊁判断何种性质的病变导致管腔狭窄,当回声高于邻近外膜组织且伴有后方伴声影时提示为钙化性斑块㊂IVUS指导旋磨治疗CAC病变具有减少支架内血栓形成及靶血管血运重建率,对辅助钙化病变的治疗IVUS的应用较冠状动脉造影(Coronary angiography,CAG)更有价值㊂IVUS的应用已30年,光学相干断层成像(Optical coherence tomography,OCT)应用近15年㊂腔内影像学指导PCI治疗可为患者带来更好的临床获益㊂在我国实际临床中,上述两项技术的应用在我国并未普及,IVUS及OCT使用率不足5%,远低欧美国家㊂我国IVUS或OCT在实际临床应用的局限现状,受到其高费用㊁医保负荷加重㊁延长了手术时间㊂应用腔内影像学检查可能增加器械嵌顿㊁血管痉挛等并发症,造成手术失败㊂实际临床工作中, RA多是在CAG基础上进行㊂目前CAG对于CAC病变程度的分级较为粗糙,敏感性欠佳㊂量化冠状动脉造影(Quantitative coronary angiography,QCA)在对冠状动脉病变程度分析,指导治疗策略中起到了重要的指导作用㊂利用冠状动脉造影系统自带软件,测量CAC病变的长度与位置㊁钙化病变狭窄率,管腔狭窄面积,钙化层厚度等信息,评估病变性质具有快捷性㊁简便性㊁可重复性及一致性强等特点㊂QCA在指导CAC病变行RA治疗决策有着重要的意义[19]㊂5㊀小结与展望随着RA技术的逐步发展进步,在促进钙化复杂病变的治疗中很好地展现出其实用性㊂并且旋磨术的安全性随着积累的经验和技术的成熟而得到改善,包括通过增加使用更小的旋磨头和指引导管㊁更少的导管交换和低平台期低转速等,可进一步减少术中并发症的发生㊂本文认为RA仍然是在治疗涉及中度至严重钙化病变的复杂冠状动脉疾All Rights Reserved.病中获得最佳血管造影结果的不可或缺的工具㊂RA对于CAC病变的治疗并非孤军奋战, IVUS㊁OCT或QCA技术有助于识别斑块形态,有预测获益的特征,对不同旋磨时机的选择提供了指导意见㊂RA与其它治疗方式相结合,取得了较好的手术获益,如与切割球囊或药物涂层球囊联合治疗CAC病变㊂较传统球囊扩张相比,增加了治疗方案的选择性㊂此外RA不仅限于慢性稳定性病变的治疗,对于CTO病变㊁急性血栓性病变㊁左主干病变的治疗,仍具有其优势性,随着国内介入技术的不断提升,RA可治疗领域将会更加广泛㊂然而RA有其局限性,部分RA不成功的病例,应用准分子激光冠状动脉内消蚀术(excimer laser coronary angioplasty,ELCA)或联合RA成为一种选择[20]㊂ELCA利用紫外线脉冲光波的能量细胞内聚集,使水分蒸发,裂解组织,最终使纤维斑块解体㊂ELCA对复杂病变的处理安全有效,能够提高介入治疗手术的成功率㊂对于CAC病变如果旋磨效果差,可考虑行ELCA治疗或预处理,辅助RA的治疗,两者相结合治疗CAC病变的疗效仍有待于进一步研究㊂参考文献:[1]㊀SI DY,LIU GH,TONG YL,et al.Rotational atherectomy ablationfor an unexpandable stent under the guide of IVUS:a case report [J].Medicine(Baltimore),2018,97(7):e9978.[2]㊀UEMURA Y,TAKEMOTO 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domainimaging[J].Catheter Cardiovasc Interv,2015,86(5):946-9.(本文编辑:蒋湘莲)All Rights Reserved.。
阿托伐他汀钙片对冠状动脉钙化病变的稳定作用摘要】目的研究阿托伐他汀钙片对冠心病患者冠状动脉钙化病变的作用。
方法经冠状动脉造影( CAG)显示狭窄程度在50% ～70%的临界病变的63位冠心病患者，经IVUS 检查并选取1处狭窄为50% ～ 70% 的斑块病变为靶病变，给予阿托伐他汀钙片20mg /d 治疗，12个月后再次行CAG 和IVUS，比较治疗前后斑块体积、管腔体积和血管体积的变化。
结果治疗12个月后，患者血管体积无明显改变，但管腔体积增大，斑块体积减小，与治疗前相比差异有统计学意义( P<0.05) 。
结论阿托伐他汀钙片可稳定冠状动脉钙化斑块，阻止斑块的进展。
【关键词】阿托伐他汀钙片；冠心病；冠状动脉钙化stability effect of atorvastatin calcium on coronary artery calcification in patients with coronary heart diseaseYe Xing(Depart ment of Cardiology, the First People’s Hospital of Xuzhou, Jiangsu 221002, China)【Abstract】 Objective To research the stability effects of atorvastatin calcium on coronary artery calcification in patients with coronary heart disease (CHD) . Methods 63 patients with CHD were administered with atorvastatin calcium 20 mg once daily for 12 months. One 50%～70% stenosis plaque was selected as target plaque in each patient. Coronary artery angiography (CAG) and target plaque intravascular ultrasound were performed before treatment and 12 months after treatment to compare the plaque volume, lumen volume, vascular volume.Results Compared with the data before treatment, the plaque volumedecreased(P<0.05), the lumen volume increased(P<0.05), and the vascular volume was unchanged. Conclusion Atorvastatin calcium can improves the stabilization of coronary artery calcification in patients with CHD．【Key words】 atorvastatin calcium; coronary heart disease; coronary artery calcification他汀类药物是20 世纪80 年代后期开发的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，研究表明他汀类药物具有降脂、稳定斑块[1-2]、抗炎[3-4]、改善血管内皮、抑制血栓形成[5]等作用。
优化严重冠状动脉钙化病变的介入治疗策略沈卫峰;张瑞岩【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2017(025)012【总页数】3页(P661-663)【关键词】冠状动脉钙化病变;介入治疗【作者】沈卫峰;张瑞岩【作者单位】200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科;200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4过去的30多年中，我国的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛发展。
2016年，全国PCI病例数超过66万，经桡动脉入径广泛使用，各种介入操作和相关影像学技术蓬勃开展［1］。
然而，随着我国人口逐渐老龄化，高危和复杂冠状动脉病变（例如左主干、分叉、慢性完全闭塞病变等）越来越多见。
严重冠状动脉钙化病变的介入治疗仍具挑战性［2-4］。
且PCI患者常存在较多的内科合并症，故而血运重建的决策需多学科的通力协作，以提高整体临床疗效［5-6］。
在本期《中国介入心脏病学杂志》中，温尚煜教授及其团队总结了2000年1月至2016年10月大庆油田总医院连续248例严重冠状动脉钙化病变患者旋磨术并发症的防治以及关键操作技术［7］。
尽管这些经验来自单中心，却仍值得国内同行们借鉴。
显然，PCI术前冠状动脉病变钙化程度的严格评估、术中介入治疗策略的正确选择以及围术期并发症的及时防治，是优化严重冠状动脉钙化病变介入治疗的关键。
1 如何评估与介入操作相关的冠状动脉钙化病变的严重性在X线透视下清晰可见的冠状动脉钙化，大多为老年退行性冠状动脉Monckeberg钙化（中层钙化）。
但是，真正引起介入操作和支架置入困难的主要是严重冠状动脉内膜钙化（斑块钙化），尤其是当钙化累及范围＞270°或整个血管圆周时，冠状动脉造影对此很难识别。
虽然无创性冠状动脉CT造影（CTA）对检出冠状动脉钙化较为敏感，但对内膜钙化的判断尚存在严重不足［8］。
