气道管理专家共识2018

气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。

虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。

中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。

协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。

急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。

下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。

（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。

（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。

（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。

（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。

因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。

基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。

2. 困难气管插管（1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。

（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。

3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。

患者极易陷入缺氧状态。

急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。

第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。

保证患者生命安全为首要目标。

同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。

第二步：明确气道情况，建立人工气道。

234.《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》（2018）要点前言呼吸系统疾病的患病率不断增高，重症呼吸系统疾病随之增加。

由于疾病或外伤等因素，气体吸入、肺部气体交换、气体转运会受到不同程度影响，导致心肺功能障碍，增加死亡率或延长住院时间。

为提高呼吸重症的患者的存活率，改善患者生活质量，呼吸重症康复尤为重要。

国内呼吸、重症、康复等领域资深专家共同从康复医学、康复治疗、康复护理三个主要方面系统地介绍重症呼吸系统疾病的诊治和康复流程及具体治疗方法，致力减轻呼吸重症患者的生理、心理等方面的功能障碍，对呼吸功能进行早期维持和康复，减缓病情的进展和恶化，为患者病情好转后进一步的康复打下良好基础。

1.概述1.1概念呼吸重症康复是基于全面评估、制定个性治疗方案，包括但不限于锻炼、教育和行为改变，旨在改善呼吸道疾病患者的生理和心理状况，并促进健康的行为。

1.2流行病学各种原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重症和重症医学中最常见、最重要的问题。

在众多疾病中，COPD急性加重期合并呼吸衰竭、肺性脑病是老年患者主要死因之一。

长期呼吸机辅助机械通气是呼吸机相关性肺炎病死率高的一个重要因素。

1.3目标1.3.1改善通气状况维护现存功能：呼吸功能训练与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切。

早期可通过腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等改善肺功能。

另外，重症肺炎、呼吸机相关性肺炎是ICU患者的常见疾病或并发症，严重影响着患者预后。

早期康复治疗有利于痰液排出和肺部炎症控制。

改善通气状况、维护现存功能有利于VAP的预防。

1.3.2早日促进身体功能恢复：不能进行有效锻炼的患者，可使用经皮神经肌肉电刺激，促进骨骼肌生长、增强肌肉力量和耐力。

短期内改善重症患者骨骼肌代谢、保持肌肉功能，适用于COPD和充血性心衰患者。

心肺康复是以功能恢复为基础。

1.3.3预防并发症：严重的肌萎缩和肌无力。

关节僵直、挛缩。

气道异物取出术麻醉专家共识（2017）左云霞，冯春，刘金柱，李天佐（负责人/ 共同执笔人），李文献（共同执笔人），李丽伟，李梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），张旭，张诗海，张溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定义所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）。

异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body) ；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body) ；④支气管异物 (bronchial foreign body) 。

狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。

此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物。

有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4] 。

按异物来源可分为内源性和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。

医源性异物是指在医院内实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。

二、流行病学临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。

气道异物多见于 3 岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4] 。

80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及主气道内，极少数患儿异物位于多个部位。

右侧支气管异物多于左侧[1,3,4] ，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5] 。

气道异物是导致 4 岁以下儿童意外死亡的主要原因，国内报道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6] ，美国报道的入院后死亡率为 3.4%[7] 。

多学科围手术期气道管理专家共识(全文版)围手术期气道管理是加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要组成部分，尤其是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。

2012年《胸外科围手术期气道管理专家共识》[1]有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用并取得了良好的效果。

在此背景下，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，多学科围手术期气道管理项目专家组将2012年共识更新升级，以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。

一、术前危险因素、风险评估及防治措施1．术前危险因素：需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：①年龄>65岁；②吸烟指数大于400年支；③气管定植菌高龄(≥70岁)或吸烟史(≥800年支)或重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高[2]；④哮喘或气道高反应性(airway high response，AHR)[3]；⑤肺功能临界状态或低肺功能，其定义为第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)<1.0 L和1秒率(FEV1%)为50%～60%，或年龄>75岁和一氧化碳弥散量(diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO)50%～60%[4]；⑥肥胖体重指数(body mass index，BMI)≥28 kg/m2；⑦肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等；⑧既往治疗史，如术前接受过放疗和(或)化疗，或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等；⑨健康状况和其它危险因素：各种原因引起的营养不良、贫血等，代谢性疾病如糖尿病，心、肝、肾等其他器官功能不全。

第三部分预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践一综合判断UEE风险1识别UEE高危因素1.1高危人群男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE（IIIb）。

患者身体移动(lla)、意识水平较高(格拉斯哥昏迷评分>9分)(lllb),以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态(lllb)都是UEE的重要危险因素。

在临床护理过程中应重点关注高危人群,及时评估患者肌力、意识状态及谵妄程度(IIa).1.2镇痛、镇静不充分患者疼痛、镇痛不及时0,-(lllb;llld)、镇静不足(lllb)等会增加UEE风险。

临床护士应加强镇痛、镇静效果的观察,与医生密切沟通配合。

1.3延迟拔管临床治疗过程中,未按照拔管指征及时拔管容易导致UEE(IVa),原因主要包括临床医生缺乏判断标准、医护未能及时评估及有效沟通等。

应由主管医生、呼吸治疗师与临床护士共同合作,及时沟通,准确判断拔管指征,预防延迟拔管。

1.4不恰当的约束身体约束不充分、不恰当的使用身体约束、约束器具或约束部位选择不当会增加UEE风险lllb)。

此外,患者对约束不了解也可能增加UEE发生风险(lllb).1.5固定失效气管插管固定的方法及固定的牢固情况与UEE发生密切相关(lllb)。

不合适的固定材料及固定方法,在患者气道分泌物过多、气道吸引、患者身体移动(如搬动、翻身等)对呼吸机管道造成牵拉等情况下可能导致UEE发生(lla;lllb)。

1.6舒适度不足气管插管患者常处于强烈的应激状态,多种刺激如口干、疼痛、体位不适、约束不当、焦虑、烦躁等,导致患者的舒适度水平降低,会增加UEE风险。

2评估UEE风险2.1常用风险评估工具UEE发生的危险因素较多,各种因素叠加会进一步增加UEE风险。

因此,有效评估是预防UEE的首要环节,评估内容主要包括肌力、意识状态、镇静、谵妄、疼痛程度。

2.1.1肌力评估:建议采用MRC肌力评估量表(IVa)。

2.1.2意识状态评估:建议采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) (IVd).2.1.3镇静程度评估:建议采用Richmond 躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)(IIa).2.1.4谵妄评估:建议采用ICU谵妄评分表(The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)(V;IIa;IIa).RASS>-2分且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄监测.CAM-ICU阳性或ICDSC≥4分诊断为谵妄。

困难气道管理专家共识中华医学会麻醉学分会困难气道(difficult airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关,50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。

从1993 年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。

这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。

中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。

困难气道的定义困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。

困难面罩通气(difficult mask ventilation)麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。

1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。

2、面罩通气不足的体征包括(但不限于) : 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。

困难气管插管(difficult intubation)1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级) 。

2、困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级,发生率为1～18 %) 。