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编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□详细地址药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□索□ GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□取资□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP 认证□是□否□是□否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称药品生产企业□详细地址类别药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□ GMP （GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□索□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□取□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□资□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产主要产品：质量状况：品状况审核意见质量管理员（签名）：年月日审批同意作为合格供货方意不同意作为合格供货方见企业负责人（签名）：附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
商品审批表
登录时间：____________ 填报部门：填报人：部门经理：填报时间：____________ 店内码条形码
商品名称
规格注册商标
商品分类/ / / /
简称商品划分
通用名主供应商
主供应商编码厂家名称
剂型产地中包装数
单位包装材质销项税
批准文号有效期（月）销售价会员价调拨价
进货价批发价毛利率
商品属性市场价结算方式
最小单位标准与零散单位换算1：付款方式
验收单位验收与标准单位换算1：上柜
功能主治（适应症）
退货承诺：供应商签字
同类品种名称编码规格单位进价售价月销售/销售方式结算方式服用天数/生产厂家
/ 天/
/ 天/
/ 天/
扩展信息
货架寿命销售寿命进货限制
有效期预警天数进口标志处方分类
销售渠道分类使用方法分类储存条件分类
准字号分类供货渠道分类销售方式分类
医保分类省医保编码市医保编码
服用天数返利剂型分类
中标价中标零售价国家限价
进口批件进口注册证
配送级别确定：
一级门店二级门店三级门店四级门店五级门店六级门店七级门店八级门店九级门店十级门店业务经理审批：主管经理审批：质管部经理审批：。
填报部门：业务员：填表人电话：
填表日期：规格：
计价单位：注册证效期：
中包装：件装量：
是□、 否□中标价或挂网价：
签字：
是□、 否□是□、 否□签字：
年 月 日
清单□10、药品生产企业资料 （ ）□□□规格包括药品规格和计价单位的包装规格，如10支一盒的硫酸庆大霉素应填写为：2ml:80mg(8万单位)×10支，计价单为填写为：盒。
所附资料（有则在
前面方框
内打勾，
证、照复
印件可在
括号内注
明见首营
企业档
案）□ 4、省检报告复印件
□ 5、价格公示或国家计委的价格公告
□ 6、商标注册证或受理证明文件
□ 7、说明书批件□ 8、新药证书□ 9、供货企业首营资料 （ ）是否同意购进
质量负责人审批意见：
签字： 年 月 日
□ 1、药品生产或进口批准证明文件复印件（批准文号批件）
□ 2、小包装盒、说明书实样
□ 3、质量标准
是否四川中标基本药物有效期：
最高零售价：采购事由及业务部门意见：
质量审核意见：
该品种资料是否有效、品种是否具有合法性
首营品种审批表
品名/剂型(商品名)：生产企业：供货企业：
批准文号：质量标准：储存条件：常温□、阴凉□、冷处□、。
首营企业审批表
编号：填表日期：
同意作为供货方
不同意作为供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供
货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
填表日期：年月日
合格供货方档案表
编号：填表日期：
同意作为合格供货方
不同意作为合格供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月
日
首营企业名单
首营企业
资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日。
