脐带脱垂PPT

入院查体
一般情况好，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢水肿（-）。 产科检查：宮高33CM，腹围103CM，胎位LOA，胎心140次/分，无宮缩。估计 胎儿体重3300G。肛查：骨盆中下段径线正常，宫颈居中，质中，消40%，宮 口未开，先露S-3，宫颈评分3分。
入院化验检查
• 乙肝五项：1、4、5阳性， HBV-DNA100IU/ML。 • 彩超血管检查（我院，2020-04-27）单活胎（头位）BPD：96MM，HC：330
2020-4-29 10：40
胎心突然下降至6080bpm，不能恢复，即 刻行阴道检查，阴道内 可及无博动状脐带，考 虑血流受阻脐带脱垂， 立即启动快速反应团队， 于产房急诊手术，立即 通知医务部、科主任、 手术室、新生儿科立即 到场，于阴道内手托胎 头防止脐带受压。
9：20-9：30 9：30-9：40 9：50-10：00 10：00-10：10
脐带脱垂的处理原则
• 胎儿存活，胎心尚好，尽快娩出胎儿；宫口未开全者需行剖宫产。
• 剖宫产前处理：产妇：吸氧，头低臀高。术者：用手将胎先露部推至骨盆入口以上，减 轻脐带受压；手保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，消除脐带受压；脱出的脐带消 毒后回纳至阴道内；抑制宫缩；减少搬动，即刻产房内手术；准备新生儿抢救。
术中情况
• 2020-04-29 10：58至2020-04-29 12:05急诊在产房全身麻醉下行子宫下 段剖宫产终止妊娠，术中于11：02以LOA娩出一女活要，距脐带根部25CM 处可见脐带真结，新生儿生后阿氏评分2-7-9，体重3500G，切口处可见胎 盘下缘，子宫收缩欠佳，卡贝缩宫素10IU入壶静点，麦角新碱0.2MG宫体 注射促进子宫收缩。术中尿量约100ML，术中出血550M，术中补液750M， 术后尿管导出清亮尿液的150ML，留置导尿。
• 因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险,所以对孕妇 进行阴道检查或其他产科干预时,不能随意上推胎头。
脐带脱垂的预防（二）
• 如果胎先露未固定或者位置较高时,应尽量避免人工破膜,但是如果必须人 工高位破膜时,则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。（引产前， 评估先露是否衔接；头高时避免破膜）
脐带脱垂
首都医科大学附属北京佑安医院 妇幼中心产科
主要内容
脐带脱 病例分 经验教
垂的概 析、讨 训
述
论
脐带脱垂
脐带脱垂的定义、危害、高危因素 脐带脱垂的识别及预防 脐带脱垂的临床处理
定义及分类
• 完全性脐带脱垂：是指胎膜破裂后，脐带掉出于宫颈口外，仍存在阴道口内或掉出
阴道口外。头先露最严重，肩先露最轻。
• 脐带先露：是指胎膜未破，脐带位于胎先露前方或一侧，超过先露部前端
• 隐形脐带脱垂，或隐性脐带先露：是指脐带位于先露部侧方、耳前，最低点不
超过先露部前方
• 脱垂—破膜后；先露—未破膜；隐性—最低点不超过先露部前方
对母儿的危害
• 孕妇：增加剖宫产率—紧急抢救常采取手术产，增加了母亲感染、损伤的 机会
处理流程
阴
道
脐 带 脱 垂
立即 终止 妊娠
产
呼叫，手推 胎先露
剖
宫
产
胎监正常
阴道自然产
持续胎监
胎监异常
阴道助产
腰麻
胎监正常
II类剖宫产
持续胎监
胎监异常
局麻 全麻
I类剖宫产
胎心或宫 缩异常
30分钟内 娩出胎儿
脐带脱垂的急救处理措施：解除脐带受压、缩短DDI
LIVE CASE
病例汇报
• 姓名：赵X
• (4) 应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式,尽量与经验丰富的麻醉医生讨 论后进行局部麻醉。--全麻风险大，首选局麻
分娩时处理要点
• (5)如果宫口开全,预计可以快速、安全阴道分娩者,可尝试阴道分娩,但是 必须使用标准规范的技术,注意尽量防止对脐带的压迫。--技术熟练的医 生
• (6)在一些特殊情况下 (例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)建议使 用臀牵引术。--臀位脐带压力小
分娩时处理要点
• (1)如果不能很快阴道分娩,建议选择剖宫产,以防胎儿发生缺氧性酸中毒。 --立即终止妊娠
• (2)如果被确诊为脐带脱垂,且存在可疑性或病理性胎心率异常,应列为 “Ⅰ类剖宫产”(直接威胁到产妇或胎儿生命时为Ⅰ类剖宫产),争取在30 MIN内娩出胎儿。--快，技术熟练的医生
• (3)孕妇确诊发生脐带脱垂,胎心率正常, 但是必须行持续性胎心率监测, 应列为“Ⅱ类剖宫产”(危及产妇或胎儿的安全,但并不造成直接生命威胁 时为Ⅱ类剖宫产），如果胎心率或宫缩异常,则应考虑将Ⅱ类剖宫产改为 Ⅰ类剖宫产。
10:10-10：20
10：30-10：40
10:40 脐带受压 10:45 内诊发现脐带脱垂 10:46 开始启动快速反应团队 10:58 开皮 11:01 全麻开始 11:02 胎儿出生 12:05 手术结束
抓住 DDI-22min
争取 more golden time Save fetal life
MM，FL：77MM，AC：345MM，胎心率：137次/分，A/B=2.4，羊水：右上 =43MM，右下=49MM，左上=59MM，左下=42MM，胎盘：右前壁，胎盘：II级。 胎儿颈部可见U型压迹。
入院诊断
• 妊娠期甲状腺功能减退 • 甲状腺囊肿 • 子宫右侧阔韧帯肌瘤 • G1P0G40WLOA • HBV携带
脐带脱垂的识别
• 脐带完全脱垂，掉出阴道口外，肉眼可见
• 临产后行胎心监护，宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复缓慢或不规则，改变 体位后，胎心率明显好转，应可疑隐形脐带脱垂，可做超声多普勒检查， 如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声像图，可确定诊断
• 破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂可能性很大，应立即肛查或阴查，发 现宫口有博动状的条索物即为脐带脱垂
球囊引产注水180ML会明显增加脐带脱垂的风险。
部分学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、单脐动脉）与脐带脱垂有关。
前列腺素类诱导分娩不会引起脐带脱垂。
脐带脱垂的产前检查
常规超声检查缺乏敏感性及特异性—不能用来预测
但足月时为臀先露且选择阴道试产，可选择性行超声检查，探查 是否存在脐带先露或脐带脱垂。
卧位,枕头置于左髋下)。 • (4)除非是有经验的产科医生进行阴道检查后,认为孕妇即将自然临产外，其余所有发生
脐带脱垂孕妇均应转入就近的上级医院。 • (5)在转院过程中,应使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露, 建议社区助产士随身携
带导尿管以及输液相关工具。 • (6)为了防止血管痉挛的发生,应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。
• (1)孕妇宫口开全前,确诊发生了脐带脱垂,应立即通知助手（呼救）,做好剖 宫产相关术前准备。
• (2)不建议为了延长妊娠时间,人工改变位于胎先露前方脱垂脐带的位置(脱 垂脐带的还纳术)。
• (3)为了防止血管痉挛的发生,应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。
• (4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可预防脐带压迫。
• 阴道分娩：宫口开全，胎心尚好，头已入盆，产钳或胎吸助产；臀先露行臀牵引术；肩 先露时，行内转胎位+臀牵引术；如为初产妇，应行剖宫产。脐带搏动停止，胎心音消失， 等待自然分娩或碎胎术。
• 脐带回纳法：仅在无剖宫产条件下采用。回纳过程中，脐带受到刺激，加重收缩，加重 胎儿宫内缺氧，易致死亡。
分娩前处理
• 胎儿：胎儿窘迫、窒息死亡—脐带受压/脐动脉痉挛，血液循环受阻，胎 儿缺氧 低氧血症 部分受阻，5分钟内缓解，胎儿完全无影响 部分受阻5分钟以上，或完全阻断5分钟，胎儿中枢神经受损或死亡
高危因素
一般因素
• 经产妇 • 早产；<2500g • 胎儿先天畸形 • 臀先露；胎先露未衔接；胎盘
低置 • 胎产式不正（横产式、斜产式
年龄：30岁
• 性别：女
职业：职员
• 入院日期：2020-04-27 4时
• 主诉：停经10月，伴促甲状腺素增高
现病史
末次月经2019-7-6，经早期B超推算预产期2020-4-27。乙肝五项：1、4、5 阳性，HBV-DNA100IU/ML未行抗病毒治疗，孕晚期复查 HBV-DNA100IU/ML。 无创DNA低风险，OGTT正常。孕8周B超提示左卵巢与子宮之间大小约 1.7*1.7*1.1CM低回声，考虑考虑阔韧带肌瘤。后复查B超未提示。孕12+周 XX区人民医院TSH4.99 UIU/ML，孕期5个月外院诊断甲状腺功能减退口服优 甲乐治疗，孕晚期复查TSH2.5618 UIU/ML。孕中晚期大致平顺。4-27日上午 孕40周，无下腹痛，无明道流水及阴道流血收入病房。
• 如果出现胎心率异常,应怀疑是否存在脐带脱垂,特别是胎心率异常是在 胎膜破裂(无论是自发性胎膜破裂或人工破膜)不久后发生,应高度警惕 脐带脱垂的存在。
• 怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。 • 发生自发性胎膜破裂的情况下,如果胎心率监测正常且不存在脐带脱垂
的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。（查？不查？）
脐带脱垂的鉴别
• 母体因素：最常见的为低血压，尤其是脊髓麻醉后的孕妇
• 胎儿因素：前置血管、胎盘早剥、子宫破裂
脐带脱垂的预防（一）
• 胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院,如果出现分娩先兆或怀疑出现胎 膜破裂时,应视为紧急情况紧急处理。
• 胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)的孕妇均建议入院治 疗。
诊疗过程
2020-04-28 15： 00
消毒内诊：宫颈居中 质中，消40%，宫口 末开，先露S-3，宫 颈评分3分，宮颈水 囊软化宮颈治疗。
2020-4-29 9：05 2020-4-29 9：25 2020-4-29 10：20