个案典型病例查房_重度颅脑外伤

颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。

本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。

通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。

【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。

当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。

事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。

【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。

急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。

医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。

【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。

在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。

在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。

【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。

手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。

手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。

【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。

康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。

康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。

【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。

他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。

重型颅脑外伤患者的护理
患者、男性，48岁，已婚、个体户，半小时前因车祸致头部外伤。

送急诊室。

一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：患者意识浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，血压125/60mmlHg，心率105次/分、频繁呕吐。

行头颅CT及X线片检查，诊断为“广泛脑挫裂伤、右颞硬膜下血肿、右颞硬膜外血肿、颅底骨折、蛛网膜下腔出血”。

紧急行气管插管、吸氧、止血、脱水等急救措施，转入神经外科ICU密切监护。

专科资料：转入ICU时意识呈中昏迷（CCS 4分），四肢肌力1~2级，双侧瞳孔直径为2.5mm，对光反射迟钝，心率快（15次/分），血压高（165/95mmHg），血氧饱和度96%，鼻腔见少量淡红色液体流出。

（二）住院过程中
1.诊疗情况
患者入住ICU后15分钟出现双侧瞳孔不对等，右侧3.5mm，对光反射消失，左侧2.5mm，对光反射迟钝，血压升高至178/101mmHg，脑疝形成。

立即遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉点滴，并立即送往手术室行血肿清除及去骨瓣减压术、气管切开术。

术后患者意识仍为中昏迷，颅内压为20~25mmHg，四肢肌力0~1级，呼吸功能不稳定，双肺干湿啰音明显，咳嗽反射弱，予呼吸机持续辅助呼吸，并予冰毯及冰帽持续物理降温，实施亚低温冬眠疗法，并持续颅内压监测。

（三）转出ICU前
1.诊疗情况
患者由于创伤严重、病情重，术后并发肺部感染，人住ICU第35天后患者病情才基本稳定，意识为浅昏迷，自主呼吸稳定、肺部感染得到控制，无并发颅内感染及其他并发症，被诊断为植物状态，预备转到普通病房继续康复治疗。

重型颅脑外伤术后患者护理查房重型颅脑外伤是一种极其严重且危急的疾病，患者术后的护理至关重要。

通过护理查房，能够及时发现问题、解决问题，提高护理质量，促进患者康复。

以下是对一位重型颅脑外伤术后患者的护理查房记录。

一、病例介绍患者_____，男性，35 岁，因车祸致头部外伤 3 小时入院。

入院时患者神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫。

头颅CT 提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者带气管插管转入重症监护病房。

二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热及肺部感染有关。

脉搏：110 次/分，律齐。

呼吸：22 次/分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），氧浓度 40%，呼吸参数设置合理。

血压：130/80 mmHg，在正常范围。

2、神经系统患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5 分（睁眼 1 分，语言 1 分，运动 3 分）。

双侧瞳孔不等大，右侧直径4mm，对光反射迟钝，左侧直径2mm，对光反射灵敏。

左侧肢体肌力 0 级，右侧肢体肌力 3 级。

3、管道情况头部引流管：通畅，引出暗红色血性液体，量约 100ml。

气管插管：固定良好，气囊压力适中，无明显漏气。

胃管：在位，通畅，回抽无咖啡色液体。

尿管：通畅，尿液清亮，量约 1500ml/24h。

4、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。

但右侧肩胛部皮肤发红，考虑与长时间受压有关。

5、心理社会患者家属焦虑、紧张，对患者的病情及预后担忧。

三、护理问题1、意识障碍与颅脑损伤有关。

2、清理呼吸道无效与昏迷、气管插管、痰液粘稠有关。

3、有颅内压增高的危险与脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿有关。

4、营养失调：低于机体需要量与昏迷、不能进食有关。

5、有感染的危险与手术创伤、气管插管、留置尿管、长期卧床有关。

6、肢体活动障碍与颅脑损伤导致的偏瘫有关。

7、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部受压有关。