重度颅脑外伤并脑疝
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护理个案之重症颅脑外伤重症颅脑外伤XXXXXX2010年9月28日一.简要病史患者XXX,男性,26岁,“车祸致昏迷3h”。
患者2010年8月24日晚6点骑摩托车与汽车相撞,当即昏迷不醒,呼之不应,无呕吐,无大小便失禁,无肢体抽搐。
由120送至本院,急查头部及胸颈腰部CT:“室积血,蛛网膜下腔出血,额顶部头皮血肿,胸8椎体可疑变扁”,为求进一步治疗收治入院。
8月25日上午11点行有锁骨下深静脉穿刺置管术;气管插管,予丙泊酚镇静治疗。
8月27日上午11点气管切开,呼吸机予simv模式辅助通气。
8月30日经神经内科会诊呈去大脑强直状态,予力奥来素治疗。
9月9日上午10点行picc穿刺置管术。
9月11日行高压氧治疗。
现患者昏迷,双侧瞳孔右侧0.3cm,左侧0.5cm,光反射迟钝,四肢肌张力较前减低,吸痰或刺激肢体后仍有四肢肌阵挛,尿量可,出入量基本平衡,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,腹部平软,无肌紧张,无下肢水肿。
患者系普通职工,初中文化程度,杭州本地人,费用医保,家庭经济情况好,社会支持系统好,家属对治疗护理能理解和配合。
既往无食物药物过敏史,无家族性遗传疾病史。
XXX.体格检查患者昏迷,双侧瞳孔右侧0.3cm,左边0.5cm,光反射迟钝,四肢肌张力增高,呈去大脑强直状态,肺部呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心声响亮,腹部平软,无肌紧张,无下肢水肿。
XXX.辅助检查1.2.3.4.头颅CT:脑室积血,蛛网膜下腔出血,额顶部皮肤血肿颈胸腰椎X线:胸8椎体可疑变扁胸腹B超:未见反常血通例:WBC 7.8×10^9/L GR69.2% RBC 4.06×XXX 3.35×10^9/L5.血气:PH 7.437PO2 107mmHg PCO2 39.8mmHg SO2 98.6%6.急性炎性蛋白:CRP2 54.7mg/L7.痰细菌+真菌培养药敏:正常菌群,未培养出真菌,未培养出致病嗜血杆菌四.按Marjory Gordon健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好,有医保,对健康重视程度不够,有烟酒等不良嗜好,吸烟史8年,患者家属对疾病缺乏了解。
怎样救治重症颅脑外伤病人张先生是一名上班族,在开车上班途中,由于遭遇了四车连撞的无妄之灾,头部受到了重击,瞬间失去意识,醒来之时,自己已经躺在了医院的病床上,护理人员告知他基本止血已经完成,稍后可能会进行手术,只需要遵循医护人员的医嘱,好好休息,隔一段时间就能痊愈。
张先生的事情只是一个索引,事实上,我国临床各类型外伤中,颅脑外伤的发生率居高不下,这和当前社会环境下,工业和交通运输行业发展水平的提升有较大关联,各种高空作业、交通事故,都会导致相关事故发生率增加,也间接提高了医院收治颅脑外伤的人数。
这就需要医护人员重视颅脑外伤病人的针对性救治,从而保证患者能够转危为安。
1什么是颅脑外伤?颅脑外伤,顾名思义,就是在头颅位置出现的外伤,通常致病原因包含撞伤、跌伤、高空坠落等。
颅脑外伤如果细分,可以分成颅内组织损伤、颅骨损伤和软组织头皮损伤,但是在实际受伤案例中,常会出现三种损伤合并发生的现象。
如果是开放性颅脑外伤,可以通过伤口,令脑组织和外界相通,波及颅脑各个部分,严重程度各不相同。
鉴于脑组织生理功能极其特殊,因此也会相应提高颅脑外伤的死亡率,针对颅脑外伤的急救和治疗,对于患者生命健康有重要意义。
2颅脑外伤患者会有什么临床表现?2.1 急性期精神障碍首先是意识障碍,该症状通常在闭合性脑外伤中较为常见,分析可能和颅腔中,脑组织出现较大幅度的旋转型移动息息相关。
若脑震荡程度较轻,通常会发生在出现外伤的30分钟内,若情况相对严重,可能出现恐惧、紧张等负性情绪。
另外也包括脑外伤后急性障碍,患者容易感到疲劳,神思困顿,或者出现行为冲动,或整个人处于谵妄状态。
2.2 后期精神障碍首先是脑外伤后综合征。
患者通常会表现为头昏、头晕、头痛,伴有情绪较差、记忆力减退、入睡困难等症状。
这种脑震荡后综合症症状,持续几个月都是有可能的。
如果迁延日久,久治不愈,很可能和患者自身心理素质以及社会因素相关。
其次是脑外伤后神经症。
患者可能会表现为焦虑癔症,也会表现为痉挛、偏瘫、截瘫等病症,并基于心理因素,出现各种不良反应。
脑疝的诊断标准
脑疝是脑外科较常见的临床综合征,当颅内有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,组织从高压力区向低压力区移位,便可导致脑组织、血管等重要结构受压和移位,有时还会被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,导致一系列症状和体征。
脑疝常继发于颅脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿及脑血管疾病,脑疝的诊断需结合症状及病史、影像结果综合判断。
1、症状及病史:临床可发现脑疝患者会出现剧烈头痛、呕吐、瞳孔改变、运动障碍等症状,若存在颞叶钩回疝,患者还可表现为一侧的瞳孔松散膨大,对侧的肢体运动存在障碍等。
患者多存在颅内压增高病史,若颅内压增高患者突然出现昏迷、瞳孔不等大等症状,需警惕脑疝;
2、影像结果:CT检查可发现小脑幕切迹疝时,可见基底池、环池、四叠体池变形或消失,下疝时可见中线明显不对称和移位。
核磁共振检查可发现病变部位脑池变形、消失,钩回、海马回、间脑、脑干及小脑扁桃体等可直接观测到。
脑血管造影术可发现,颞叶钩回部除表现有靠上大脑半球占位性病变的特点之外,还可见大脑后动脉及脉络膜前动脉向内移位。
颅骨平片可能发现松果体钙化斑右侧移位、压低或抬高等。
脑疝知识点总结一、定义脑疝是指由于各种原因导致颅内压力增高,使脑组织从颅内移位,压迫脑干和延髓,导致颅内循环改变、脑功能受损和颅内压增高症状出现的临床综合征。
脑疝的发病机制一般包括脑水肿、颅内大血管痉挛、颅内血肿或肿瘤等。
在脑疝的发病过程中,颅内压增高是导致脑组织移位的根本原因。
二、病因1. 颅内压增高:颅内压增高是导致脑疝的主要原因。
当颅内压超过脑组织的抗压力时,脑组织向下移位,压迫脑干和延髓,导致颅内循环改变和脑功能受损。
2. 颅内损伤:外伤性脑疝是指由于头部外伤导致颅内压增高,使脑组织移位而引起的脑疝。
3. 脑水肿:脑水肿是指由于脑血管痉挛、颅内感染、中毒等原因引起的颅内压增高,使脑组织移位而引起的脑疝。
4. 脑血肿:脑血肿是指颅内出血形成血块,压迫周围脑组织而引起的脑疝。
5. 脑肿瘤:脑肿瘤是指颅内肿瘤增大,压迫周围脑组织而引起的脑疝。
6. 颅内感染:颅内感染可导致脑水肿、颅内脓肿等,进而导致脑疝的发生。
三、临床表现1. 容颅高压症状:高颅压症状是脑疝的主要表现之一,包括头痛、呕吐、嗜睡等症状。
2. 神经系统症状:脑疝还可导致说话困难、面部肌肉松弛、瞳孔不等大等神经系统症状。
3. 呼吸循环系统症状:脑疝还可导致呼吸困难、心率失常等呼吸循环系统症状。
4. 全身症状:脑疝还可导致体温升高、血压升高、尿潴留等全身症状。
根据颅内压增高的程度和脑疝的部位,患者的临床表现也会有所不同。
一般来说,脑疝症状的出现往往是在颅内压达到一定程度时出现的,且症状的严重程度与颅内压的高低成正比。
四、诊断脑疝的诊断主要依靠患者的病史、临床表现和辅助检查来进行。
首先要详细了解患者的病史,包括外伤史、疾病史、用药史等。
然后通过临床检查来观察患者的症状表现,如头痛、呕吐、意识状态等。
最后可以进行一些辅助检查来帮助诊断,如头部CT或MRI检查、脑电图检查等。
这些检查可以帮助医生了解患者的颅内情况,如是否出现水肿、血肿等,从而判断是否存在脑疝的可能性。
重度颅脑外伤死亡讨论记录范文一、基本信息。
患者姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]住院号:[住院号]二、病例摘要。
1. 受伤经过。
患者于[具体日期]因头部遭受严重撞击(据家属描述是从高处坠落,大约[X]米高度)入院。
当时现场意识不清,头部有开放性伤口,流血较多,工友(患者是在工地受伤)紧急拨打120送来咱们医院。
2. 入院查体。
入院时患者呈深度昏迷状态,格拉斯哥昏迷评分(GCS)为[X]分(具体为睁眼反应[X]分、语言反应[X]分、肢体运动反应[X]分)。
双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约[X]mm,对光反射消失;右侧瞳孔直径约[X]mm,对光反射迟钝。
头部可见一长约[X]cm 的头皮裂伤,颅骨有凹陷性骨折迹象。
四肢肌张力增高,病理反射阳性。
3. 辅助检查。
头颅CT显示:广泛脑挫裂伤,左侧额颞顶部硬膜下血肿,量约[X]ml,脑中线结构明显向右移位,脑室受压变形。
胸部CT未见明显肋骨骨折及血气胸表现,但有少量肺挫伤。
4. 治疗经过。
患者入院后立即被送入手术室行开颅血肿清除术 + 去骨瓣减压术。
术中清除硬膜下血肿约[X]ml,但是术中发现脑肿胀非常严重,脑组织就像发酵的馒头一样往外膨出,止血困难。
术后患者被送入重症监护室(ICU)。
在ICU期间,给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸,维持血压、血糖等内环境稳定,使用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压,同时预防感染、应激性溃疡等并发症。
但是患者的病情持续恶化,术后复查头颅CT显示脑肿胀进一步加重,脑疝形成。
三、死亡原因讨论。
1. 脑疝。
老张(医生甲):我觉得脑疝是导致患者死亡的最主要原因。
患者入院时就有严重的脑挫裂伤和硬膜下血肿,脑中线结构移位明显,虽然做了手术,但是术后脑肿胀难以控制,脑疝持续进展。
就像房子的大梁歪了,里面的东西都挤到一边去了,脑组织的功能就全乱套了。
小李(医生乙):对,脑疝一旦形成,脑干受压,呼吸循环中枢就会受到影响。
这患者后来呼吸越来越不好,血压也靠升压药维持,就是脑干功能不行了的表现。
2019年10月24日14时58分首次病程记录
患者xx,男,92岁,农民,住院号305491;于2019年10月24日14时29分因"摔倒致意识不清、呕吐2小时(代)。
"急诊入院。
病例特点:2小时前患者摔倒致神志不清,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内物,无胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻,家属发现后急送我院急诊,行头颅CT示:1. 两侧额颞叶挫裂伤,两侧额颞顶部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血; 2. 两侧基底节区腔梗灶,脑白质脱髓鞘改变; 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折; 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变; 5. 两肺炎症; 6. 右肺微小结节,建议追踪复查; 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄; 8. 肝及右肾囊性灶;急诊以"1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎"收入我重症医学科。
现患者神智浅昏迷,精神差,烦躁,大便未解,行经尿道尿管留置术后,小便引流通畅。
入院查体: T:36.9℃ P:94次∕分 R:12次∕分(呼吸机辅助呼吸) BP:167∕110mmHg,神志浅昏迷。
发育正常,营养一般,平车推入病房,被动体位,查体不合作,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头枕部有一长约10㎝的撕裂伤,伤口辅料干燥。
双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔直径约5.0mm,对光反射消失。
口腔黏膜无岀血及异常分泌物,舌后坠,咽无红肿。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺质软。
双肺动度一致,呼吸频率12次∕分,节律规整,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心前区无隆起,触之无震颤,心界不大,心率次∕分,律齐,各瓣膜听诊区闻及病理性杂音,腹平软,腹部未触及异常包块,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区叩击痛。
查体不配合,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
辅助检查:头颅CT:1. 两侧额颞叶挫裂伤,两侧额颞顶部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血; 2. 两侧基底节区腔梗灶,脑白质脱髓鞘改变; 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折; 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变; 5. 两肺炎症; 6. 右肺微小结节,建议追踪复查; 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄; 8. 肝及右肾囊性灶;
拟诊讨论:初步诊断:1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎诊断依据:1、患者男,42岁,以"摔倒致意识不清、呕吐2小时(代)。
"为主诉入院。
2、神志浅昏迷。
双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔直径约5.0mm,对光反射消失。
双肺动度一致,呼吸频率12次∕分(呼吸机辅助呼吸),节律规整,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心前区无隆起,触之无震颤,心界不大,
心率94次∕分,律齐,各瓣膜听诊区闻及病理性杂音3、头颅CT平扫示:1. 两侧额颞叶挫裂伤,两侧额颞顶部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血; 2. 两侧基底节区腔梗灶,脑白质脱髓鞘改变; 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折; 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变; 5. 两肺炎症; 6. 右肺微小结节,建议追踪复查; 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄; 8. 肝及右肾囊性灶;
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。
诊疗计划:完善检查,给予重症监护、吸氧、补液、止血、抗炎、醒脑、营养支持等对症治疗。
告知家属患者病情危重,告病危,观察患者病情变化,及时对症治疗。
请神经外科会诊,评估手术指征,拟行颅内血肿右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术。
记录医师:主治医师:
2019年10月24日16时12分右锁骨下深静脉穿刺记录患者病情危重,为便于抢救,补液,监测中心静脉压,给予右锁骨下深静脉穿刺置管术。
选右侧锁骨中外三分之一锁骨下1cm为穿刺点,穿刺针与皮肤成30度角,针尖指向胸骨上窝方向,沿锁骨内下缘负压进针,进针3cm可见暗红色血液流出,沿穿刺针置入导丝,退针、扩皮,沿导丝置入中心静脉导管,妥善固定。
手术顺利,患者无不适,
主治医师:。