神经内科病例讨论线粒体脑肌病

神经综述：线粒体脑肌病癫痫的药物治疗进展线粒体脑肌病是指因线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体的结构和功能异常，导致细胞呼吸链及能量代谢障碍而引起的一组多系统疾病。

病变以侵犯骨骼肌为主者，称为线粒体肌病；伴有中枢神经系统症状者称线粒体脑肌病。

本病为一组临床综合征，中枢神经系统的线粒体功能障碍可以导致癫痫发作。

肌阵挛性癫痫与线粒体tRNA Lys 和tRNA Ser基因突变有关，其突变类型均可出现全面性癫痫发作。

部分性癫痫发作常出现在线粒体脑病中，这一类疾病与线粒体tRNA Leu基因突变有关。

鉴于线粒体结构和功能异常导致癫痫发作的特殊性，以及近年报道的应用某些抗癫痫药物还可加重该类患者癫痫发作的局限性，有必要对线粒体脑肌病癫痫发病机制和药物治疗等进行总结，以指导该类患者的抗癫痫药物选择。

一、常见的合并癫痫发作的线粒体脑肌病类型1. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)：是临床中最为常见的线粒体脑肌病类型，以癫痫发作、呕吐、偏头痛样发作和卒中样表现(如轻偏瘫、偏盲或皮质盲等)为常见的症状和体征。

身材矮小、智力衰退、运动不耐受、耳聋、进行性眼外肌麻痹、糖尿病、扩张性心肌病或肾小管酸中毒等症状常常提示MELAS的诊断。

MELAS大部分是由线粒体DNA A3243G的点突变引起的。

线粒体脑肌病是一组多系统异常，临床以大范围的生化和遗传功能障碍以及多种形式的遗传为特点。

在所有这些异常中，MELAS综合征是最常见的母系遗传性线粒体异常。

卒中样发作是MELAS最典型的症状，并且通常在15岁之前发生。

该病的临床进程呈高度多样性，包括从早期的无症状到进行性肌肉衰弱、乳酸中毒、认知障碍、肌阵挛性发作、卒中样发作、脑病和过早死亡等。

该综合征与大量线粒体DNA点突变有关，80％以上的突变发生在线粒体tRNA二氢尿嘧啶环RNA(Leu^UUR)。

其病理生理学特点尚不完全清楚，目前有几种可能的机制，包括线粒体tRNA氨酰化减少导致了线粒体蛋白质合成减少、钙平衡的改变和一氧化氮代谢改变等。

2016.11护理经验233一例线粒体脑肌病的护理左丽平杭州市滨江医院神经内科 浙江省杭州市 310009【摘　要】目的：探讨一例线粒体脑肌病的护理以及经过护理的临床效果。

方法：2012-12-17我科收住一例，经过精心治疗和护理。

结果：该患者病情好转出院。

结论：根据患者的临床表现制定一个完整的护理计划，避免因不适当的护理或不适当的生活方式导致病情加重。

早期护理包括主要有视力、智力的减退，全身无力，运动不耐受，对其应该给予心理护理，多与患者沟通，协助患者完成日常生活，中晚期的护理重点是并发症上的护理，患者有可能出现全身肌肉萎缩，偶发癫痫，继尔可有多脏器功能的衰竭，出现呼吸困难等，这时的护理重点应该是应防止患者受伤、保证呼吸道的通畅、防止压疮的发生。

【关键词】线粒体脑肌病；护理；体会线粒体脑肌病是一组由于线粒体功能缺陷引起的多系统疾病，以中枢神经和肌肉系统病变为基础，特征是呼吸链酶活性正常的肌纤维与酶活性缺失的肌纤维混合，如病变同时累及到中枢神经系统，则称为线粒体脑肌病[1]。

根据临床特征可分为多个不同类型，常见的有以下几种：（1）伴有破碎红纤维的肌阵挛癫痫（MERRF ）（2）线粒体脑肌病合并乳酸血症及卒中样发作（MEIAS ），慢性进行性眼外肌麻痹，Kearns —Sayre 综合征，卒中样发作是线粒体脑肌病一个重要的临床表现。

神经元兴奋性增高是疾病发展的关键环节，卒中样发作与癫痫 、偏头痛等发作性疾病存在着相似的电生理过程，也可以说在线粒体脑病中，癫痫，偏头痛本身就是一种卒中样发作形式[2]。

线粒体遗传病是近40多年来发现的一个新的疾病体系，2012-12-17我科收住一例，经过精心治疗和护理，结果患该者病情好转出院，就此病我的学习体会如下：1 资料与方法1.1 一般资料患者16-1沈晓康，青年男性，16岁，因“头痛头晕3天，视力下降1天”于2012-12-17入院。

主要表现为视力明显下降，头痛头晕，全身疲乏无力，查体：T:37.1℃，P:112次/分，R:18次/分，BP117/90mmHg ，精神欠佳，双眼视力下降，口齿清，四肢肌力V 级。

・述 评・线粒体肌病及脑肌病李大年自L uft 等于1962年首次采用改良Gom o ri T rich rom e 染色(M GT )发现肌纤维中有不整红边纤维(RR F )并诊断首例线粒体肌病以来,继而发现此类线粒体疾病也可同时累及中枢神经系统,并引起多种线粒体脑肌病的临床综合征[1,2],近年来随着分子细胞生物学技术的发展,国外的研究,已不仅是应用光镜和电子显微镜或组织化学和免疫组化进行结构观察,而是应用分子生物学技术在基因水平上进行探索,并在本病的发病机理方面取得了显著的成就。

如发现Kearn s 2Sayre 综合征(KSS )是由于线粒体DNA (m tDNA )缺失(deleti on ),线粒体脑肌病伴乳酸中毒和中风样发作(M ELA S )患者是由于线粒体DNA (m tDNA )中tRNA 亮氨酸基因的核苷酸3243位点发生A →G 碱基置换突变等[3]。

国内林世和等[4]于1987年报道1例线粒体性脑肌病,陈清棠等[5]于1988年报道一组国人线粒体肌病和脑肌病,并于1994年再次对所收集的53例作了研究[6]。

迄今国内对线粒体肌病和脑肌病的报道陆续增多[7～14],其诊断主要靠肌肉活检组织化学M GT 染色发现不整红边纤维(RR F )及电镜观察。

其中较深入的研究有采用聚合酶链反应(PCR )技术发现m tDNA 部分缺失,缺失范围在310～717Kb [13],线粒体最大呼吸速度及呼吸链酶复合物活性降低[14]等。

陈清棠等采用Sou thern 杂交技术及PCR 对2例慢性进行性外眼肌麻痹(CPEO )加以研究,证实1例m tD 2NA 有杂合缺失,另1例经DNA 测序证实m tDNA 10909位点产生一个新的Pvu 酶切位点,且由单个碱基置换,认为是一新的点突变。

宋东林等采用蛋白A 胶体金法(PGA )标记及免疫电镜观察,发现肌肉组织中与线粒体酶复合体 、 、 及 结合的金粒子,其程度减少,提示线粒体内呼吸链中的酶复合体活性降低,这些研究不论从方法学或所获结果均取得进展。

基本情况：小杨，男，12岁，因情绪淡漠、四肢僵硬伴抖动，右下肢无力来院治疗。

病史：患者两年前开始，经常在睡眠中出现意识不清，双眼向上凝视，口吐白沫，四肢僵硬伴抖动，持续1-2分钟后自行好转。

有邻居说小杨这是得了“羊癫疯”。

迷信的老人认为孩子是“中了邪”，甚至跑去烧香拜佛。

父母带其到医院检查治疗，有的医院说孩子的抽搐是“化脓性中耳炎”引起的，有的地方说是“脑炎”导致的，还有怀疑“营养不良”的，可是经过两年的治疗和保养小杨的症状丝毫没有改善，而且听力也逐渐下降了。

2011年1月，在经过多方打听和咨询，小杨的父母将孩子带到北总三院中医痿症科。

来院的当天，来诊症状：他情绪淡漠，自称“听不见”，对问话无反应，右下肢也觉得没力气。

主任医师杜淑云根据小杨的症状检查和相关检查报告：血沉(ESR)15mm/h。

乳酸(LAC)-运动前50.5mg/dl。

头颅MRI报告：多发性皮质异常信号影。

脑脊液检查报告：细胞总数8×10^6/L，红细胞计数(RBC)6×10^6/L，白细胞计数(WBC)2×10^6/L，葡萄糖(GLU)3.63mmol/L，氯化物(CL)124.5mmol/L，总蛋白(TP)0.46g/L，钾(K)2.47mmol/L，脑脊液乳酸39.4mg/dl，脑脊液乳酸脱氢酶26.1U/L。

听性脑干反应可见各波。

这些数据结合专家的临川经验综合分析，得出结论：小杨的代谢出了问题。

诊断为：线粒体脑肌病明确方向后，主任医师立即给予小杨“超低频电磁导入技术”结合中药汤剂和穴位疗法，治疗一个疗程后，小杨的四肢僵硬情况减轻，右下肢无力症状改善，精神好转。

继续治疗2个疗程后，小杨的听力恢复正常，步态良好，轻瘫试验阴性，也未再出现抽搐发作。

随后继续服药巩固，后电话随访1年，情况稳定，生活良好。

2018年诊治病例分享：一例线粒体脑肌病的诊治患者，女性，60岁。

因“突发头晕9天，意识障碍、肢体抽搐8天“入院。

9日前凌晨睡眠中患者突感头晕，自身不稳。

伴恶心呕吐，为胃内容物，非喷射性，伴腹痛，呈稀水样便3次，里急后重感，便后腹痛缓解。

随后出现吐词不清，双耳听力丧失。

无视物旋转，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体活动不利，无大小便失禁，无头痛发热，无黑曚晕厥，无心慌胸闷。

外院就诊，头颅CT示双颞叶低密度，予静脉补液治疗（具体不详）症状缓解后回家。

8日前上午反复出现赘述，目光呆滞，下午再次诊治收治入院，治疗措施不详，症状无改善。

夜间突发意识丧失伴四肢抽搐，双上肢屈曲，双下肢伸直，口吐白沫，双眼上翻，舌咬伤，外院考虑痫性发作，予抗癫痫处理后，约8分钟左右缓解。

脑电图提示慢波异常，5日前腰椎穿刺潘氏试验阳性，白细胞计数8/ul、红细胞计数4500/ul，氯126.0mmol/l、葡萄糖3.27mmol/l、腺苷脱氨酶0.3IU/L、脑脊液蛋白定量0.4g/L。

头颅核磁增强双侧颞叶对称性异常信号。

拟诊病毒性脑炎，予阿昔洛韦、地塞米松、人免疫球蛋白等治疗，病情无好转，2日前出现双眼视力下降，意识模糊，不能言语，四肢可见不自主活动。

转中大医院进一步诊治。

既往有运动不耐受。

双耳听力下降7年，使用助听器4年；腹泻、便秘交替7年；6年前因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术；发现血糖升高4年，空腹血糖波动在7-8mmol/l，未诊治。

30年前顺产一子后“产后大出血”。

患者母亲瘦小，60岁左右出现双耳听力下降，两年前去世（去世之前有4个月不能进食），死因不明；有一个妹妹，两个弟弟，其中一个弟弟身材矮小。

查体：T36.0℃，P106次/分，R21次/分，BP135 /96mmHg。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

心率106次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，无压痛反跳痛，双下肢无肿胀。

意识模糊，查体不合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球运动自如，可见自发粗大水平眼球震颤，快相水平向左。

线粒体脑肌病的研究进展2024线粒体病是由于线粒体DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）或核DNA 缺陷，引起三磷酸腺苷（ATP）合成功能障碍，导致能量来源不足的一组异质性疾病，不包括其他因素导致的继发性线粒体功能障碍性疾病。

其可累及全身各个系统，累及神经系统时称神经系统线粒体病。

成年人mtDNA 突变率为1/5000，核基因突变率为2.9/10万，目前已知的与线粒体基因有关的疾病达270种，且大多有神经系统的表现，国内目前缺乏这方面的详细流行病学统计数据。

线粒体病在神经内科中比较常见，但由于其临床特点比较隐匿且不典型；常常被误诊或延误诊断，因此提高对其临床特征、辅助检查，尤其是核共振成像（MRI）和基因检测结果是十分必要的。

1疾病分型神经系统线粒体病主要分为以下四大类：线粒体脑病、线粒体脑肌病、线粒体神经病、线粒体肌病。

本文主要讨论线粒体脑肌病，其可分为以下四种亚型：①线粒体脑肌病伴高乳酸血症及卒中样发作（Mitochondrial encephalomyopathy with lactate acidosis and stroke-like episodes，MELAS）；②肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维（Myoclonic epilepsy with ragged redfibers，MERRF）；③Kearns-Sayre综合征（Keams-Sayre’s syndrome，KSS）；④线粒体神经胃肠脑肌病（Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy，MNGIE）。

2临床表现线粒体脑肌病各个亚型临床表现较为相似，但各亚型又有其特征。

MELAS 发病年龄多在40岁左右，研究表明65%-76%的患者在40岁之前出现症状，大多有母系遗传家族史，其发病机制与一氧化氮（NO）的缺乏有关。

临床表现主要包括发作性头痛、脑卒中样发作（失语、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等）、癫痫发作、精神行为异常、恶心、呕吐、活动不耐受，患者多伴有身材矮小、智能减退、糖尿病、神经性耳聋，但上述症状缺乏特异性，以上述症状反复发作后可致持续性、进行性听、视、智力低下及运动障碍，最终可导致死亡。

线粒体脑肌病（线粒体肌病，线粒体性肌病）【病因】(一)发病原因从目前对本病的研究来看，认为本病是因遗传基因的缺陷，患者线粒体上有着各种不同的功能异常，并由此导致临床表现多样性。

(二)发病机制已知在线粒体不同结构部位含有不同的酶系统，如外膜含有细胞色素C还原酶、脂肪酸辅酶A连接酶及单胺氧化酶;外室中含腺苷酸激酶和核苷二磷酸激酶;内膜含氧化磷酸化系统的酶类和呼吸链(即电子传递系统)。

氧化磷酸化要有电子传递。

氧化磷酸化系统的酶类包括三磷腺苷合成酶、琥珀酸脱氢酶。

呼吸链由黄素蛋白、铁硫蛋白、辅酶Q和细胞色素所组成。

此外，内膜还含有肉毒碱脂肪酸酰基转移酶。

在基质中含有柠檬酸循环酶、脂肪酸氧化酶、谷氨酸脱氢酶以及合成DNA及RNA的蛋白质结构成分。

此外，人类基质中的线粒体DNA(mtDNA)也是一种遗传物质。

正是由于线粒体的结构和功能非常复杂，所以线粒体疾病在发病机制方面的“异源性”和临床表现各异则不难理解。

Jackson 等(1995)分析51例线粒体肌病和脑肌病，其临床表现同为一种综合征或同属线粒体肌病的临床表现，但生化分析及分子生物学水平上的研究揭示患者在线粒体上的缺陷可以不尽相同。

肌肉的病理改变为病变肌纤维在改良Gomori三色染色切片上出现R RF，琥珀酸脱氢酶(SDH)染色呈阳性深染，SDH和细胞色素C氧化酶(COX)双染出现蓝纤维。

SDH染色还可见到SDH染色强阳性血管(strongly SDH -reactive vessel，SSV)，后者反映了血管内皮细胞或平滑肌细胞内大量线粒体积聚。

COX染色可见酶活性部分或全部缺失。

电镜下可见肌膜下或肌原纤维间大量线粒体积聚，线粒体的大小和形态明显异常，线粒体嵴内出现晶格状包涵体，排列成停车场样结构。

此外，线粒体嵴可呈板层样或同心圆样排列，后者外观似“年轮”状。

脑的基本病理改变为脑组织呈海绵状，神经元退行性变，脑组织出现灶性坏死，星形胶质细胞增生，继发性髓鞘脱失以及基底核铁质沉积等。

线粒体神经胃肠脑肌病一例临床、病理及基因分析2014-03-24 19:36来源：中华神经科杂志作者：唐吉刚等字体大小-|+线粒体神经胃肠脑肌病(MNGIE) 是一组以胃肠道症状、恶液质、周围神经病、眼外肌麻痹、白质脑病为临床表现的线粒体病。

目前国内有关该病的临床、病理及基因研究报道较少。

我们报道1 例临床表现典型的MNGIE 患者，对其临床、病理、线粒体及脱氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶(thymidinephosphorylase，TP) 基因进行分析。

临床资料患者男性，21 岁，因腹胀7 年、十二指肠空肠吻合术后1 个月于2012 年10 月8 13 收入我院普外科。

患者自13 岁左右经常出现腹胀、腹痛，间有腹泻症状，并逐渐出现消瘦，在当地医院诊断十二指肠淤滞症，于2012 年9 月8 日行十二指肠(水平段) 空肠吻合术。

术后12 d 患者出现腹胀、呕吐、腹泻，胃镜检查示反流性食管炎、胃潴留，遂转我院普外科。

图1 患者头颅MRI 示T2 液体衰减反转恢复序列成像可见双侧放射冠、侧脑室旁高信号2012 年10 月19 日无明显感染诱因出现双下肢无力，并逐渐加重，约20 d 后出现双上肢远端无力，肌电图检查示周围神经病变，脑脊液检查示脑脊液蛋白．细胞分离，经神经内科会诊考虑吉兰- 巴雷综合征，给予人免疫球蛋白(0．4 g·kg-1·d-1) 治疗，病情无明显变化。

11 月19 日行头颅MRI 检查示双侧放射冠、侧脑室旁、胼胝体、脑干、小脑半球多发等、长T2 异常信号(图1)，遂转至我院神经内科继续诊治。

既往史：患者儿童期发育正常，因自幼被现在家庭抱养，家族遗传史无从查询。

入院体检：体温37℃，脉搏126 次／min，呼吸16 次／min，血压140／80 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)。

体形消瘦，营养差，较标准体重减低约35％，心、肺体检无明显异常。

舟状腹，上腹部一长约15cm 手术瘢痕，腹部皮褶约0．4 cm，全腹无明显压痛、反跳痛，振水音阳性。