左束支阻滞型心动过速的分类与鉴别诊断

宽QRS波群心动过速的鉴别作者：周虹来源：《医学信息》2014年第01期摘要：宽QRS波群心动过速是心电图工作者在临床工作中常见的诊断难题，误诊率相当高，由于各种类型宽QRS波群心动过速的发病机制、处理方法、预后都存在着很大差异，误诊误治可能产生致命性后果，因此快速、准确地对宽QRS波群心动过速做出诊断对患者的救治至关重要。

关键词：宽QRS波群心动过速；室上速；室速；房室逆向性折返性心动过速；各种诊断标准的优缺点临床工作中，心电图宽QRS波群心动过速（WRT）的鉴别诊断向来是既重要又是十分棘手的问题。

宽QRS波群心动过速一般有以下几种：房室逆向性折返性心动过速、室上速伴功能性束支传导阻滞、室上速伴器质性束支传导阻滞、室速、窦室传导、起搏器介导的心动过速等，宽QRS波群心动过速发作时，一般都情况危急，快速、正确的判断能第一时间给临床治疗明确方向。

常用的鉴别方法有以下几种：1体表心电图鉴别要点1.1心律和心率室上性心动过速频率在150～250次/min，室性心动过速频率在100～250次/min，两者频率重叠很大，无鉴别意义；室上性心动过速的RR间期绝对规则，室性心动过速的可不齐、规则或几乎规则，心室率快时， RR间期之差一般小于20ms，不易分辨。

1.2电轴正常室上性激动的除极总方向是从心底指向心尖部，即从右上指向左下，电轴一般在-30 - +110°以内，室性心动过速心动过速时额面心电轴有可能变为从左下指向右上，即进入无人区：极度左偏或右偏心电轴的范围（-90°～- 180°），无人区电轴见于任一心室源性心动过速，但需排除：①患者在窦性心律时电轴已存在无人区，如3S综合征。

②逆向性房室折返性心动过速。

一般情况下QRS电轴越左偏，（如在无人区），诊断VT的可能性就越大。

1.3 QRS时限多宽大畸形（﹥0.12s），根据V1、V5的形态室性心动过速又分为右束支阻滞型（图1）和左束支阻滞型，有些严重的心肌疾患者的室性心动过速的宽QRS心动过速的形态既不像左束支阻滞型也不像右束支阻滞型；室上性心动过速伴室内差异性传导时QRS时限也为宽大畸形，但呈右束支阻滞型时QRS时限﹤0.14s，V1呈三相波（rsRˊ，即右兔耳），S波下降支光滑迅速，V5呈qRs（见图2、见图3）；呈左束支阻滞型时QRS时限﹤0.16s，V1呈rS型，r波小而窄，V5呈三相波（rsRˊ）（见图4）；如能采集到心动过速的起始，有时可发现Ashman现象。

左束支传导阻滞如何鉴别诊断？1.与预激综合征的鉴别(1)B型预激综合征时可酷似完全性左束支阻滞图形，不同点是：①P-R间期多缩短;②QRS波起始向量有δ波，波群中段无钝挫，QRS 波易变性大;③多无器质性心脏病依据，常有阵发性室上性心动过速病史;④静脉推注阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后，或运动、站立或深吸气后继之屏气，提高正常途径的传导性，使预激波消失。

也可应用奎尼丁、普鲁卡因胺抑制旁道的传导性，使预激波消失。

(2)房束旁路的心电图表现酷似完全性左束支阻滞，呈左束支阻滞图形伴电轴左偏(通常<-30°)，P-R间期正常，Q波很小或无。

两者的鉴别要点是：当伴有P-R间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏传导时，或心动过速呈左束支阻滞图形伴电轴左偏时，应疑为房束旁路所致。

电生理检查可确立诊断。

(3)左束支阻滞与旁道共存：当旁道位于束支阻滞的同侧时，有可能替代阻滞侧束支功能，不表现为束支阻滞图形;如果旁道与束支阻滞分别位于心脏的两侧时，心室除极波有可能同时表现这两种异常。

如左束支阻滞伴右侧旁道时，右心室侧通过旁道和右束支同时除极，左心室侧通过室间隔肌性传导延迟除极。

因此，心电图同时具有束支阻滞和预激综合征特征，此时若预激和束支阻滞间歇出现，则诊断可更明确。

2.与左心室肥厚的鉴别左心室肥厚的特点是：①QRS波<0.11s;⑦V5、V6导联R波振幅很高，超过正常范围，无钝挫，有q波;③V5、V6导联的室壁激动时间延长不明显，可0.05s，一般<0.06s;④V5、V6导联ST段压低，T波低平。

3.不完全性左束支阻滞与前间壁心肌梗死的鉴别不完全性左束支阻滞时，V1、V2导联r波消失，可酷似前间壁心肌梗死。

然而急性心肌梗死常伴有ST-T波动态演变;而不完全性左束支阻滞时的ST-T波则相对固定不变，且V5、V6导联室壁激动时间延长≥0.06s。

4.不完全性左束支阻滞与前侧壁心肌缺血的鉴别不完全性左束支阻滞时，V5、V6导联可出现T波倒置，与前侧壁心肌缺血性T波倒置很相似。

2017年湖南省心电技术主管技师中级职称考试题本卷共分为2大题40小题，作答时间为180分钟，总分100分，60分及格。

一、单项选择题(在每个小题列出的四个选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题干后的括号内。

错选、多选或未选均无分。

本大题共20小题，每小题2分，共40分。

)1、关于起搏阈值的阐述，正确的是A．心肌纤维化不影响起搏阈值B．负极比正极的起搏阈值高C．心房起搏阈值一般应≤1.5V D．心室起搏阈值一般应≤5.0V E．高钾血症可使起搏阈值降低2、关于预激综合征患者继发性ST-T改变的表述，正确的选项是A．ST-T方向与delta波向量相同B．ST-T改变程度与delta波的大小呈正相关C．ST段呈水平型压低改变D．T波呈对称性倒置E．以上都不是3、致心律失常性右心室心肌病的心电图特征是A．可见Epsilon波B．右胸导联QRS时间延长C．心室终末激动时间延长≥55ms D．QRS波群碎裂E．以上都是4、某患者心电图表现为：P波消失，QRS-T波不易辨认，代之以频率约为400次/分的颤动波，诊断为A．窦性停搏B．心房颤动伴三度房室传导阻滞C．心房扑动伴三度房室传导阻滞D．心室扑动E．心室颤动5、磁铁试验的作用不包括A．检查起搏功能B．检测感知功能C．测定磁铁频率，以了解电池的状况D．测定起搏阈值E．终止起搏器介导的心动过速6、患者女性，29岁，听诊心律不齐，心电图检查见图3-7-3，应诊断为A．窦性心律不齐B．窦房结内游走心律C．窦性停搏D．窦房结心房游走心律E．二度Ⅰ型窦房阻滞7、患者男性，39岁，心悸1周就诊。

动态心电图记录如图3-14-13所示，正确的诊断是A．短阵房性心动过速B．房性期前收缩伴室内差异性传导，间歇性一度房室传导阻滞C．间歇性三度房室传导阻滞，室性期前收缩D．二度Ⅰ型房室传导阻滞，室性期前收缩E．间位性室性期前收缩，干扰性PR间期延长8、左心房增大最早出现的X线征象是A．轻度肺淤血B．左心房耳部突出C．左前斜位左主支气管抬高D．心脏右缘出现双房影E．服钡见食管局限性压迹9、3通道动态心电图CM1导联的正极应放置在A．左腋前线第5肋骨B．右锁骨下窝C．胸骨右缘第4肋骨D．胸骨左缘第4肋骨E．胸骨左缘第5肋骨10、关于动态心电图诊断心肌缺血标准的描述，不正确的是A．ST段呈水平型或下斜型压低≥0.05mV B．ST段呈水平型压低≥0.1mV C．ST段呈下斜型压低≥0.1mV D．持续时间≥1分钟E．2次发作间隔时间≥1分钟11、晕厥患者的动态心电图可以表现为A．正常B．快速性室性心律失常(如室性心动过速、心室颤动) C．窦性停搏D．严重房室传导阻滞E．以上都可能12、梯形图中A代表A．心房区B．心室区C．窦房区D．交界区E．窦房结13、患者男性，63岁，冠心病史20余年。

《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。

各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。

超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。

近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。

扩张型心肌病一、扩张型心肌病概述扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。

二、诊断标准超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏CT同样有助于诊断。

在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。

临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。

三、超声心动图检查1. 心脏结构改变2. 心脏收缩功能明显减低3. 瓣膜反流4. 左心室充盈压升高5. 心腔声学造影6. 负荷超声心动图检查7. 心肌机械运动的同步性指标四、鉴别诊断1. 缺血性心肌病(ICM)：2. 左室心肌致密化不全(LVNC)：3. 心脏瓣膜病：4. 高血压性心脏病：5. 其他原因引起的扩张心肌病病变,可根据临床及疾病特点进行鉴别诊断。

左束支传导阻滞是由什么原因引起的？(一)发病原因左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。

完全性左束支阻滞患者男女之比约为2∶1。

发病年龄为3个月～83岁，平均年龄为(56.7±3.2)岁。

据国内报告三组137例完全性左束支阻滞患者的病因，冠心病占45.3%，高血压病占19.7%，心肌病占8.7%，心肌炎占3.6%，肺心病占5.2%，风心病占5.8%，先天性心脏病占0.7%，主动脉病变(钙化性主动脉瓣狭窄)占1.5%，其他(如白塞病、急性肾功能衰竭、脑外伤、甲状腺功能亢进、肾炎等)占9.4%。

完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占72.5%，伴左心室扩大者占41.9%，左右心室均扩大者占2.6%，心房扩大者占8.1%：伴有心力衰竭者占51.6%，心脏扩大不伴有心力衰竭者占20.9%。

其他病因尚有Lev病、Lengere病、心脏创伤、心内直视手术以及高血钾和奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等的毒性作用。

由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。

不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似，只是病变较轻，左束支受损较轻。

急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少。

急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为0.9%，较右束支阻滞的发生率明显减少。

在前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率也仅占9.5%。

左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已经存在)，但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少。

(二)发病机制左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广。

这是由于左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。

【基础准备：有关定义】在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。

室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。

左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。

右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。

【可能诊断】导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。

大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。

这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。

由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。

2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。

原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。

由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。

室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。

b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。

这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。

成人中预激性室上性心动过速相对不常见。

c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。

四川省心电图技术（中级）基础知识考试试卷一、单项选择题（共26题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、急性心肌梗死分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”心肌梗死的临床意义是A．有助于判断单支还是多支冠状动脉病变B．有助于判断心功能的状态C．有助于早期进行干预治疗并选择正确的治疗方案D．有助于判断是心内膜下梗死还是透壁梗死E．以上都对2、关于无症状性心肌缺血的定义，正确的是A．是指心电图有缺血型ST-T改变，但患者无胸痛症状B．是指有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状C．是指患者有胸痛症状，但缺乏心肌缺血的客观证据D．是指有心肌缺血的客观证据，又有典型的胸痛症状E．是指心电图存在异常Q波，但患者无胸痛症状3、3通道动态心电图CM5导联的正极应放置在A．胸骨右缘第4肋骨B．左腋前线第5肋骨C．左锁骨中线第5肋骨D．左腋中线第5肋骨E．右锁骨下窝4、关于房室结折返性心动过速的表述，正确的是A．快慢型约占90% B．心房和心室是折返环的重要组成部分C．房室结内或房室结周围存在双径路是形成折返的基础D．通常快径路的不应期较短，慢径路的不应期较长E．最早的逆传心房激动点位于冠状静脉窦远端5、患者男性，62岁，因病态窦房结综合征植入起搏器2个月。

患者无冠心病史，超声心动图检查正常。

图4-8-6-A为植入起搏器前的心电图，图4-8-6-B为植入起搏器后随访的心电图。

根据图4-8-6-B的心电图表现，正确的诊断是A．窦性心律+心室起搏心律，电张调整性T波改变B．窦性心律+心室起搏心律，心肌缺血C．窦性心律+心房起搏心律，心肌缺血D．窦性心律+心房、心室起搏心律，心肌缺血E．窦性心律+心室起搏心律，室性期前收缩6、男性，12岁，平素无症状，心电图如图3-5-3所示，应考虑为A．右心室肥大B．双侧心室肥大C．右位心D．左心房心律，侧壁心肌梗死E．右心房下部心律7、隐匿性旁路是指A．QRS波群起始部有delta波B．PR间期＜0.12s C．房室旁路仅有前向传导功能D．房室旁路仅有逆向传导功能E．既可前向传导，又可逆向传导8、有关预激综合征患者T波改变的表述，不正确的是A．T波方向与delta波向量相反B．T波呈非对称性倒置C．成功射频消融术后T波可直立D．若成功射频消融术后T波仍然倒置，常表明合并有原发性T波改变E．delta波无明显动态变化而伴随临床症状出现T波伪正常化，常提示合并有原发性T改变9、关于心电图产生原理的表述，不正确的是A．除极和复极过程中，任何一部分的心肌纤维都会产生一定数量的电偶并形成一定的向量B．心脏在除极和复极的任一瞬间，不同部位的心肌可出现无数对电偶，产生无数方向不同、大小不等的心电向量C．某一瞬间心电向量的总和，称为瞬间综合心电向量D．探查电极在体表某部位记录到的心电变化实际上是多个瞬间的综合向量E．某一瞬间各处心肌的除极向量大小和方向是相同的10、左心室造影诊断室壁瘤的主要根据是A．弥漫性室壁运动减弱B．局部室壁运动严重减弱C．局部室壁无运动D．局部室壁出现矛盾运动E．射血分数＜30%11、患者男性，65岁，慢性咳喘20余年，因胸痛就诊。

宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。

对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。

大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。

二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。

Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。

Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。

Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。

（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。