总检诊治问题讨论 2

医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。

（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。

（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。

二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。

三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

病例讨论记录病例讨论记录病例讨论记录主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。

1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。

记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。

2.特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。

3.属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份外，另外按需要复制若干份分别报送有关部门。

每份均需有关负责人签名。

病例讨论记录时间：20**年8月23日10Am 地点：小儿外科主任办公室参加人员：xxx（教授、主任医师）、X X X（副主任医师）、X X（副主任医师）、XXX（主任医师）‘xxx（住院医师）、X XX（住院医师）'xxx（进修、主治医师）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）X x x、x x x、x xx（实习医师）。

主持：xxx（科主任）病历报告人：xxx（住院医师）患儿xxx,男性，2. 5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头沟村，20**年8月19日入院，住院号：231044 主诉：进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在当地医院就诊诊断为：“消化不良”,给对症治疗（具体药物及剂量不详），呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，触摸腹部时患儿哭闹不安，方引起家长重视，遂来我院就诊，门诊以“腹部包块”收入住院。

体查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛斑，浅在淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，头发黑，有光泽，分布均匀，前自2X2cmZ,无明显ID 陷或凸起，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可触及20X 22c.之肿块，占据整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3. 0cm处，触之患儿哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物约 4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔。

六、病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例讨论等）（一）疑难病例讨论制度1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。

2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。

3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师（包括本科进修医师、实习医师）均应参加。

经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。

讨论应将中医药内容作为重点之一。

4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。

5、各级医师认真执行讨论会诊意见。

（二）术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。

同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

1、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。

术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。

（1）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

（2）全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。

病例选择：a、三级以上手术必须经全科讨论；b、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；f、确定需要外请专家的手术；g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；h、有教学、科研意义的手术；i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

提高体检服务质量的做法体检作为维护人类健康的一项重要工作,已逐步走进寻常百姓人家。

军队医院如何面对激烈的体检市场,进一步做好体检工作,提高体检质量,是医院管理者值得关注的问题。

1倡导体检服务品牌军队医院要充分利用其在社会公众中的影响,通过“抓内涵、树特色、上规模、保质量”等工作来唱响体检中心的服务品牌［1-2］,使体检中心在医疗体检市场中占有一席之地。

为此,医院要教育全体员工,一是有强烈的品牌意识,用精湛的医术和良好的服务态度,自觉维护医院的品牌声誉。

二是牢固树立质量意识,医疗质量是医院的生命［3］,因此医院要教育员工把体检工作质量放在体检工作的首位,瞄准“服务第一、质量第一”的目标,一丝不苟做好体检工作。

三是坚持“以人为本”的服务理念［4］,深入开展人性化的体检服务。

尊重体检人员的个人权益,不断完善服务设施、搞好服务流程、优化服务氛围,使受检人员全程享受宾至如归的感觉。

2健全体检管理机制体检中心要在健全体检管理机制上下功夫［5］。

一是完善体检规章制度,规范服务行为,确保体检服务质量。

二是加强质量监控。

落实体检报告由护士、医师、总检医师的三级审查,减少体检报告错漏等差错的发生。

（本文共计1页）切实开展“三好一满意”活动全面提升医学体检服务素质为全面贯彻落实国家卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动的通知精神，巩固和扩大体检中心健康形象窗口的建设成果，改进工作作风，促进文明素质、服务能力不断提高，根据医院的相关部署和要求，我科从今年5月份开始，在医院指导下切实开展“三好一满意”活动，具体已实施工作情况如下：一、按总体要求规划、指导活动以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，强化教育培训，实施各类主题实践活动，促进医护质量整体水平再提高、再跨越，提高群众健康水平，为实现各项工作目标提供有力保障。

二、明确工作目标，把工作落到实处“三好一满意”活动既是对卫生行业自身的工作要求，也是对我科工作人员的基本要求，体检中心的工作目标是：“流程科学合理、服务周到细致、检查精简有序、报告及时准确”。

疑难病例讨论制度目的：规范疑难病例讨论，保证医疗质量和安全。

范围：各临床科室。

定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

标准：（一）科室疑难病例讨论：临床科室每月至少组织2次疑难病例讨论。

1、病例选择：入院1周未明确诊断、住院1月治疗效果不佳、特级护理持续1周以上或一级护理持续2周以上时,均应组织科内会诊讨论，以尽早明确诊断，确定治疗方案。

2、准备工作：主管医师须事先收集、完善病历资料，明确讨论目的，告知患者或家属，做好讨论前准备。

3、参加人员：科主任或主任医师（副主任医师）主持,科室初、中、高三级医师、护士长或责任护士参加。

4、讨论：由主管医师汇报病历，提出存在问题及讨论目的，并解答有关病情、诊断、治疗等方面的提问，责任护士可给予病情补充。

主持人查阅病历资料、询问病史，进行体格检查及精神检查，其他医师可做补充检查，主持人将病史及检查结果进行归纳报告。

参加讨论的医师及护士按职称、年限由低到高分别发言，最后由主持人总结发言。

总结发言应包括病史特点、症状体征、诊断及依据、鉴别诊断、治疗意见及需进一步完善的检查等。

5、记录：主管医师负责将讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并审阅、签名。

记录内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名及职称、参加人员姓名及职称、讨论目的、具体讨论意见（发言人应注明职称）、主持人总结意见、记录者等。

讨论结果应记录于当日或次日的病程记录中。

（二）全院疑难病例讨论：1、病例：各临床科室提供疑难或罕见病例，由医务科甄选一例进行全院疑难病例讨论。

2、准备工作：讨论前主管医师应告知患者及家属，征得其同意与配合，并整理完善相关材料，作出书面摘要，科主任审核后报至医务科。

讨论前1〜2天，由医务科负责将病历摘要发给参加讨论人员。

参加人员应提前了解病历，查阅资料做好发言准备。

3、参加人员：讨论由医务科主持，并指定相应专业主任医师任主检。

全院临床医师、药师及相关医技人员参加。

关于医学检验的论文医学检验是现代科学实验技术与生物医学渗透结合的一门多学科交叉的医学应用技术学科。

其人才的需求和培养的特点是基础理论扎实,具有创新精神、实践能力及科研能力强和综合素质高的现代医学检验应用型人才。

下面是店铺为大家整理的关于医学检验的论文，供大家参考。

关于医学检验的论文范文一：临床医学检验质量控制问题研究摘要：目的：探讨临床医学检验质量控制过程中存在的问题及对策。

方法：本次选取我院2013年5月-2015年5月收治的医学检验患者200例，随机分组，就常规检验管理(对照组，n=100)与依据检验过程中存在的问题行针对性管理(观察组，n=100)的效果展开对比。

结果：观察组选取的标本检验患者准确率为98%，明显高于对照组的85%，差异有统计学意义(P<0.05)。

观察组患者临床检验满意度为98%，明显高于对照组的86%，差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：针对实验室质量管理中存在的问题，制定针对性对策，包括标本采集、检验仪器设备和试剂、检验人员等多方面管理，可提高检验质量。

关键词：医学检验;质量控制;问题;对策现代医学中，临床检验为重要内容，可为疾病诊治、监测、预后评估提供准确参考依据，随着医疗科技取得的卓越发展成就，医学检验技术随之也不断发展，而检验结果的准确性是保障疾病有效诊断和控制的关键，直接关系到医疗质量，故重视医学检验质量控制，对提高治疗效果，改善医患关系意义重大[1]。

本次调查选取临床检验患者，随机分组，就加强质量控制管理与常规管理成效展开对比，现总结结果如下。

1资料与方法1.1一般资料选取我院2013年5月-2015年5月收治的临床检验患者200例，男104例，女96例，分别行化学检验、微生物检验、免疫学检验、血液学检验等。

随机分为观察组和对照组各100例，两组间一般情况无明显差异(P>0.05)，具可比性。

1.2方法对照组在检验过程中应用常规管理方案，观察组重视针对存在问题，制定针对性解决对策并实施，具体操作步骤如下：1.2.1质量控制问题：(1)标本采集问题：受检者饮食、运动、所用药物均可对检测结果产生影响，同时，患者地理位置、年龄、性别、民族也可影响检测结果。