PICC在肿瘤化疗病人中的临床应用
作者：张俊华宋会娟岳清鸽
【摘要】目的肿瘤化疗病人中心静脉导管(PICC)的临床应用及护理措施。
方法 68例患者，男27例，女41例，年龄32～80岁。
乳腺癌41例，肺癌20例，食管癌2例，直肠癌3例，鼻咽癌2例。
确定外周血管（贵要静脉、肘正中静脉、头颈脉）和插管穿刺点,消毒范围为穿刺点上下10cm,置入PICC。
结果穿刺成功率为100%。
置管30～241d。
1例导管阻塞。
2例治疗当中导管脱出，因脱出过长而拔除。
6例出现静脉炎。
结论建立良好的静脉通道,采取有效的护理措防止静脉炎发生,避免化疗药物的不良反应,可减少患者的痛苦。
【关键词】 PICC；肿瘤化疗；护理
我院肿瘤科于200804～200906开展PICC术共68例，取得良好的临床及护理疗效。
1 资料及方法
1.1 一般资料 68例患者，男27例，女41例，年龄32～80岁。
乳腺癌41例，肺癌20例，食管癌2例，直肠癌3例，鼻咽癌2例。
根据病情均需化疗，置管时间30～241d ,完成治疗后拔管。
1.2 方法
1.2.1 材料：选用美国巴德公司生产的三向瓣膜单腔式PICC 导管，型号4Fr,导管全长60cm,管腔容积0.33ml。
1.2.2 无菌物品准备：无菌手套两副，肝素帽/正压接头，稀释肝素液，生理盐水，10、20ml注射器各一个，皮肤消毒剂，无菌纱布数块，无菌方巾两块，无菌洞巾一块，10cm×12cm无菌透明贴一个，一次性剪刀及镊子，PICC导管。
其他必需品：皮尺、止血带。
1.2.3 方法：协助患者摆好穿刺体位,病人平卧，穿刺侧手臂外展90°，首选贵要静脉，次选正中静脉和头静脉。
确定穿刺点:肘窝下两横指处。
测量长度,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙，测量上臂中间周长。
戴手套，铺巾于手臂下，消毒穿刺点酒精棉棒3次，范围10cm×10cm,再以络合碘棉棒3次消毒范围，更换手套，用生理盐水冲洗手套滑石粉，铺洞巾，用20ml注射器抽取稀释肝素盐水，预冲导管、连接器、肝素帽和穿刺针，用10ml 注射器抽取生理盐水连接穿刺针，助手在消毒区外扎止血带，操作者以15°～30°进针，见回血后即减小穿刺角度再进针0.5cm固定钢针针芯，单独向前推进外插管鞘，松止血带，左手拇指固定插管鞘，食指和中指按压导管鞘末端处静脉，防止出血，右手撤出针芯，右手将
PICC导管自插管鞘中缓慢匀速地推进至腋静脉时，让患者头转向穿刺侧耳朵紧贴肩部以防止导管误入颈静脉，插管至预定长度后，在鞘的末端处压迫止血并固定导管，撤出导管鞘及导丝，修剪导管长度，保留体外5cm，安装连接器，然后用20ml生理盐水脉冲式冲管，正压封管，连接肝素帽，在距穿刺点1cm导管上安装固定翼，无菌纱布覆盖，用透明敷贴固定。
置管后作好记录，穿刺导管的名称、批号、型号及长度，臂围，导管留在体外的长度，穿刺是否顺利，穿刺局部出血情况，置管日期，并跟踪记录导管尖端X线所示位置，标准位置是上腔静脉中下1/3处及置管以后的不良反应和拔管时间。
2 结果
68例患者穿刺为100％，置管30～241d,平均146d。
主要并发症为置管部位外周静脉炎6例，静脉炎是PICC最常见并发症，发病率2.6%～9.7%［1］。
经热敷治愈完成治疗，导管堵塞1例，用肝素水疏通成功。
导管异位3例，经调整后达到预定位置。
治疗当中导管脱出2例，因脱出过长而拔除。
无1例发生化疗药物外渗及血栓形成。
3 护理体会
3.1 操作前护理充分评估患者静脉条件，心理承受能力，操作前向患者及家属讲解操作的方法、注意事项及置管的优缺点，严格掌握适应证、禁忌证。
签署知情同意书，同时对患者进行心理护理，消除紧张、恐惧心理，积极配合。
心理紧张可引起血管痉挛和血管收缩［2］,造成穿刺失败。
严格执行无菌技术操作规程，由于患者为肿瘤化疗患者，机体抵抗力极低，如操作不规范造成感染，给患者造成痛苦，因此，严格无菌操作，采用专用操作间进行，专人操作，专人护理，减少并发症。
3.2 置管后的护理穿刺成功后，24h更换敷贴，检查穿刺点有无渗血肿胀，一般情况下，每周换敷贴及肝素帽一次，如被污染、潮湿随时更换，携带此导管可淋浴，但应避免盆浴、泡浴。
淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕两三圈，上下边缘用胶布贴紧。
随时观察穿刺周围皮肤，如有异常，及时处理。
补液结束后用10ml 生理盐水［3］正压封管。
3.3 导管的护理换药时观察并记录导管刻度，请勿将导管体外部分移入体内，换药过程严格遵守无菌操作，禁止将胶布贴于导管上，导管体外部分应“S”型放置以利活动，最好使用透明敷贴。
带管出院患者交代注意事项，每周回科室进行换药及封管。
3.4 拔管护理本组68例，2例因导管脱出太长未完成治疗而拔管，其余均完成治疗计划后给予拔管，拔管时常规消毒穿刺部位，
然后从穿刺处缓慢轻柔地拔出。
拔管患者无拔管困难、断裂等现象，均顺利拔出。
拔除后穿刺处用无菌纱布压迫止血10～20min，无菌敷料覆盖24～48h，观察有无出血。
4 讨论
恶性肿瘤是严重威胁人类健康的多发病和常见病，化学治疗是治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一，化疗药物的化学性、酸碱性及高浓度的刺激使静脉发红、疼痛、硬化成条索状，导致静脉穿刺困难、化疗药物外渗，临床发生率可达48%，给患者带来不必要的伤害，甚至延误治疗。
新的医疗事故分级标准（试行）规定注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于4级医疗事故［4］。
采用PICC置管术后，化疗药物通过PICC管道注入大静脉迅速被稀释，解除了药物对血管、组织的损伤。
而且留置时间长,据国内报道留置时间为253d［5］。
与传统颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺比较不是盲穿而是直视，故穿刺成功率高，无需局部麻醉、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺引起的气胸、血胸等并发症。
而且有操作资格的护理人员独立完成，大大降低了护理人员因反复穿刺产生无效工作，提高了工作效率，减轻了护理人员的工作量以及心理压力，提高了肿瘤病人的生存质量，延长了病人的生命，提高了整体护理质量。
【参考文献】
1］王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾［J］.中国临床营养杂志，2002，10（2）：133134.
［2］陈玉平，袁方，赵养玲，等.拔除PICC导管的注意事项［J］.国外医学护理学分册，2000，19（10）：488.
［3］朱石杰，尹向莉，崔春梅，等.PICC管用于大剂量静脉化疗的观察与护理［J］.现代护理，2002，8（7）：502.
［4］钟华荪主编.静脉输液治疗护理学［M］.北京：人民军医出版社，2007： 978.
［5］李晓华，程华.PICC在肿瘤患者中应用的护理体会［J］.临床护理杂志，2005，4（3）：78.
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