扩张型心肌病病例讨论

扩张型心肌病（ＤＣＭ）多起病隐匿、缓慢发展，逐渐出现心脏扩大、各种心律失常以及ＣＨＦ甚至猝死［１］。

一般认为症状出现后５年生存率为４０．０％，１０年生存率为２２．０％。

对予ＤＣＭ无特异性治疗方法，大部分患者死于充血性心力衰竭，其次为猝死（心律失常或体、肺循环栓塞）。

因此，纠正心力衰竭和心律失常是治疗ＤＣＭ，降低其死亡率最重要的环节。

现对我院２００６年１２月￣２００７年１２月收治的ＤＣＭ患者３７例的临床资料分析如下。

１资料与方法１．１一般资料：３７例住院患者均符合（１９９５年１０月全国心肌炎、心肌病专题研讨会制订了ＤＣＭ的诊断参考标准），其中男２５例，女１２例，平均４２．６岁。

心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅱ级５例（１３．５％），Ⅲ级２０例（５４．１％），Ⅳ级１２例（３２．４％）。

１．２临床表现：胸闷３１例，腹胀７例，气短３２例，夜间不能平卧３０例，咳嗽２０例，呼吸道感染１２例，部分患者伴纳差、恶心、头晕、乏力。

入院时呈现低血压５例，心率６０￣１２０次／分，颈静脉怒张或充盈２５例，双下肢水肿３０例，肺部湿啰音、哮鸣音２１例，肝脾肋下１￣５ｃｍ９例。

１．３并发症：电解质紊乱２例，胸腔积液１２例，低血压５例。

１．４辅助检查：（１）心电图左束支传导阻滞２５例，房、室性早搏１９例，心房颤动１２例，窦性心动过速５例。

左室肥大７例，室内传导阻滞１５例，ＳＴ－Ｔ变化３２例，异常Ｑ波２例。

（２）胸片示心脏扩大３７例，胸腔积液１２例。

（３）超声心动图左房内径（５５±９．８７）ｍｍ，左室舒张末期内径（６６．４５±９．６）ｍｍ，室间隔厚度（８．２８±１．５）ｍｍ，左室后壁（８．１５±１．３８）ｍｍ；ＥＦ＜３０％１０例，３０％￣５０％２０例（５４．９％），＞５０％７例，心包积液４例。

二尖瓣反流：轻度６例，中度３０例，重度１０例，三尖瓣反流：轻度２例，中度１３例，重度２０例。

冠脉造影排除冠心病３例。

王振涛教授辨治扩张型心肌病典型案例分享（一百八十三）一般情况：患者马某，男，63岁，农民，河南周口人。

主诉：间断胸闷、心悸3年，加重1月。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，夜间不能平卧，长叹气后症状稍好转，当地医院诊断为'心衰'，间断口服呋塞米、血栓通、参桂胶囊、丹参滴丸治疗。

1月前上述症状加重，夜间不能平卧，活动后心悸，胸闷，夜间休息时可出现，纳少，眠差，大便不成形，小便可，舌淡，苔薄白，脉沉细。

否认其他病史。

心脏彩超：左室舒张末内径79mm，LVEF 28%，FS 13%，全心增大，左心为著，室壁弥漫性运动减弱，左心功能较差。

西医诊断：扩张型心肌病中医诊断：心衰病证型：阳虚水泛证治法：温阳利水初诊方药：二诊：诉服药后症状明显减轻，现偶有饮水后腹中发胀，服利尿剂后减轻，余无不适，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。

处理：守上方，炙黄芪改为45g，升麻改为20g，加半边莲15g，柴胡15g。

中药15付，每日一剂，水煎服,分温再服。

三诊：偶有胸闷，恶心欲吐，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。

处理：守上方，去土茯苓、半边莲，炙黄芪改为60g，加仙鹤草30g。

中药15付，每日一剂，水煎服,分温再服。

按语：此病人为扩张型心肌病，一般情况下扩心病发病隐匿，多以心功能不全或心律失常为症状而就诊。

王师认为本病病机为本虚标实，早期气虚为本，瘀血为标。

晚期心肾阳气虚衰，温煦失职，导致诸脏腑功能失调。

其中气虚阳虚为本，瘀血、痰浊、水湿为标。

心气虚不能鼓动血液运行而血脉瘀滞，肾阳虚则不能温化津液则水湿内停。

四诊合参，本案例属心肾阳虚、水湿停滞，治以温阳利水。

拟方以真武汤加减，本方以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿；白芍亦为佐药，一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治；干姜温肺化饮；加葶苈子泻肺平喘；茶树根强心利尿，活血，清热解毒；回心草宁心安神；泽兰、泽泻、白茅根、土茯苓活血利水；大枣益气补脾；黄芪补气，升麻升提；诃子涩肠止泻；甘草调和诸药。