患者病情知情同意书

危重病情告知及知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁住址：目前初步诊断为:目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能不全、心力衰竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.心源性猝死；8.其他无法预知的情况。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员就医院现有条件会采取积极措施，尽力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡或留下后遗症的可能。

患者知情选择如下：选择（）1、明白病情，拒绝检查或拒绝住院，要求在我院门诊治疗，患方愿意承担一切风险及后果。

2、患方要求转上医院治疗，不需要华康医院任何处理，后果自负。

3、在120急救车未到达之前或未送离医院之前先做急救处理，患方愿意承担一切风险及后果。

4、患方拒绝转院，要求在我院住院治疗，若发生任何意外与我院无关。

医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

并且解答了患方提出的相关问题。

医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

作了如上所述选择，愿意承担相应风险及后果。

患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名日期年月日时分。

患者知情同意书授权委托书
尊敬的医疗机构和医务人员：
本人（姓名：_______，身份证号码：_______），因身体状况需要接受医疗救治，特此向贵医疗机构授权委托我的亲属（姓名：_______，关系：_______，身份证号码：_______）作为我的全权代表，代表我处理与我的医疗相关的所有事宜。

一、授权范围
1. 授权我的亲属在我在医疗过程中，根据我的病情和医疗需求，代我做出一切医疗决策，包括但不限于选择治疗方法、手术方案、使用药物等。

2. 授权我的亲属在必要时，代表我签署相关的医疗文件和协议，包括但不限于知情同意书、手术同意书、药物使用同意书等。

3. 授权我的亲属在我在医疗过程中，代我处理与医疗相关的费用支付事宜。

二、授权期限
本授权自签署之日起生效，有效期至我康复出院或解除医疗关系之日止。

三、特殊说明
1. 除非我明确表示撤销授权，否则本授权不可撤销。

2. 如果我在医疗过程中出现紧急情况，需要进行紧急救治，我的亲属有权利决定是否采取紧急救治措施，包括但不限于手术、使用药物等。

3. 本授权不得违反我国法律法规的规定。

特此证明，本人签字：_______，日期：_______。

注：本授权委托书一式两份，患者和医疗机构各执一份。

以上内容为示例，具体内容请根据您的实际情况进行修改。

在签署之前，请仔细阅读并理解其中的内容，如有疑问，请咨询相关医务人员。

签署后，请妥善保管好这份授权委托书，以备不时之需。

门诊病人病情知情告知书
病员姓名性别年龄住址
于年—月日—时—分在我院门诊科就诊初步诊断: _________________ 告知患者:
为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化，以及不可预计的意外情况。

医生建议（或医嘱）: _________________________________________
经过医师的详细告知，我（或家属）己充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。

如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负，与医院及经诊医生无关,特签字为据。

患者签名:（盖右拇指手印）
家属签名:与患者的关系:
20 年月日。

患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。

该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。

只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。

一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。

在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。

二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。

具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。

在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。

三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。

如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。

四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。

如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。

只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。

五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。

请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。

最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。

如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。

患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

患者知情同意征求意见书姓名__________ 性别__________年龄__________ 科室__________ 监护人________ 1.您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实告知您，对您的特殊检查、治疗也应征得您的同意。

为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，在遇到下列情况时，请您明确我们我们应该如何向您履行告知义务。

2.注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）：3.运动康复治疗的效果，直接受多种因素（患儿疾病性质、病程、个人体质差异、家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、修养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显的效果。

4.脑损伤疾病的自然进展使脑瘫患儿的已异常姿势和异常肌张力进一步加重，康复2-3个月应进行一次认知能力评估、粗大运动功能评估5.在康复治疗中，可能诱发严重心血管反应，脑血管意外、癫痫、呼吸、心跳骤停等6.肿瘤、长期卧床等各种原因引起的骨质疏松可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折、或者摔伤致骨折，长期卧床易发生压疮和泌尿系统感染等7.电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡，表面脱落及色素沉着等，所以禁止家属操作电疗设备，必须由科室医务人员操作。

8.检查和治疗时可能出现不良后果和损伤，如皮肤红肿、破损、瘀斑、骨折、关节损伤、关节紊乱、关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤等9.PT训练时易发生摔倒、碰撞，训练使用康复器械注意安全10.患者在治疗期间须服从医院和科室的管理，不得私自外出活动，如因私自外出自身因素、家属监护不当等患者或家属个人原因所致的其他意外伤害如跌伤、坠落、烫伤、窒息、骨折、死亡等后果自负11.患者及家属爱护科室和医院的公共财物，如有损坏照价赔偿12.针刺治疗过程中会出现酸、麻、胀、痛等症状，并且这些症状可能持续几个小时，也可能出现头晕、心慌、冒冷汗等晕针症状，取针后可能出现皮下出血、皮下青紫，属正常现象。

患者知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在您接受医疗诊疗之前，请您仔细阅读本《患者知情同意书》。

本文将向您提供有关您所接受的医疗程序、潜在风险和可能的后果等信息，以便您能够根据完整、透明的信息作出知情的决策。

一、术前信息说明1. 诊疗项目：（请填写您即将接受的具体医疗诊疗项目）2. 适应症：（请填写您所处的疾病情况和该诊疗项目适用的相关症状）3. 禁忌症：（请填写与您的疾病情况相关的禁忌使用该诊疗项目的任何情况）4. 执行医生：（请填写执行医生的姓名、医院和科室）二、风险与可能的后果请注意，任何医疗诊疗都存在一定的风险，即使是常规的操作也不例外。

根据您的特定情况，以下是与该诊疗项目相关的风险和可能的后果的说明。

请仔细阅读并慎重考虑。

1. 术前准备风险：在接受该诊疗项目之前，可能需要进行一些身体检查和准备工作。

这些检查过程本身可能带来一些风险，包括但不限于：（请填写与术前检查相关的潜在风险和可能的后果）2. 术中风险：在该诊疗项目的实施过程中，可能会面临一些风险和并发症的产生，包括但不限于：（请填写与术中可能发生的风险和并发症相关的信息）3. 术后可能的风险和并发症：在完成该诊疗项目后，可能会出现一些并发症和后续风险，包括但不限于：（请填写与术后可能发生的风险和并发症相关的信息）三、可选的替代方案在决定接受该诊疗项目之前，您需要知道是否存在可替代的诊疗方案。

以下是一些可能的替代方案的说明，请您与医生深入探讨并作出知情的决策。

请注意，不同的替代方案可能具有不同的风险和效果。

（请填写与该诊疗项目相关的可选替代方案的信息）四、患者权利和保障根据患者权益保护法和相关法规，您作为患者享有以下权益和保障：1. 知情权：您有权获得充分、准确且完整的医疗诊疗信息，并能够理解和作出知情的决策。

2. 自主决策权：您有权根据完整的信息自主选择是否接受医疗诊疗项目，并有权利拒绝或中止该项目。

3. 隐私权和保密权：您的个人隐私和医疗信息应受到严格的保护，未经您的同意，不得泄露或滥用。

住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。

住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。

现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。

患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。

特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。

治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。

请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。

三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。

请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。

五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。

六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。