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竭诚为您提供优质文档/双击可除产妇病历模板篇一：产科表格式电子病历模板附件产科表格化病历模板一、产科入院记录二、催产素点滴记录三、住院待产检查记录姓名病案号姓名病案号姓名病案号篇二：云南省产科电子病历模板云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系云南省产科病历xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。
停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。
三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。
月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。
血常规示：暂缺尿常规示：暂缺乙肝两对半：暂缺凝血四项：暂缺B 超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mn，胎儿存活。
初步诊断：宫内孕39w,孕2产1，临产住院医师：首次病程记录2012-07-03-12 : 00患者：黄利、女、28岁、以“停经九月余，阵发性腹痛3小时”为主诉入院。
平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。
停经50天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。
三小时前感腹疼，随来我院，入院査体；T 36.5、P: 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh —般情况可，心率：82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。
产科检查：骨盆内外测量各径线正常，宫高：31cm 腹围;100cm,先露：头，胎位：LOA胎心率：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。
产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。
根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。
在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。
产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。
在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。
同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。
希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。
