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病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）2013年3月13日8:00 产后首次病志患者于3月12日22:00临产，于3月13日3:00宫口开全。
因会阴体过紧。
局麻下行会阴侧切术，于6:头位助娩出一活女婴，脐带绕颈1周，松解脐带，经清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，查外观发育无畸形，断脐后交台下处理。
羊水黄绿色，量正常，胎盘胎膜自娩完整，查：宫颈无撕裂，阴道壁无擦伤，无血肿。
会阴侧切处无延长撕裂，甲硝唑液冲洗阴道，予2号可吸收线连续缝合，无渗血，皮肤予美容缝合，无渗血。
产后一般情况好，出血约150ml.产后安返回房。
回房测血压120/80mmHg产后诊断：G2P1宫内孕40周，ROA,活女婴。
产后处理：因行会阴侧切术，羊水污染，予奥硝唑100ml静滴Bid防感染治疗，促宫缩、产后康复理疗。
注意阴道流血情况。
嘱患者注意会阴卫生。
4小时内排空膀胱。
徐丽2013年3月14日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第一天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
查：T：37.2摄氏度，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下一指，质硬，轮廓清楚，无压痛，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。
实验室辅查待报。
继续予对症支持治疗。
嘱患者勤哺乳，注意清洁，加强营养。
徐丽2013年3月15日9：00查房看病人，产后第二天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
查：T：37摄氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下二指，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。
注意清洁，适当活动徐丽2013年3月16日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第三天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。
产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。
根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。
在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。
产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。
在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。
同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。
希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。
顺产病历范文
基本信息
•姓名：张三
•年龄：28岁
•性别：女
•职业：教师
•住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号
主诉
孕40周，宫缩疼痛。
现病史
孕40周，宫缩疼痛，持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10，无阵发性，无放射痛，无伴随症状。
既往史
无特殊疾病史。
个人史
无特殊情况。
婚育史
已婚，孕1，产1。
体格检查
•体温：36.8℃
•血压：120/80mmHg
•脉搏：80次/分
•呼吸：20次/分
•体重：60kg
•身高：165cm
实验室检查
•血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%
•尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)
诊断
孕40周，宫缩疼痛。
处理
•监测胎心：胎心正常，每分钟140次左右。
•监测宫缩：宫缩持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10。
•给予镇痛：使用无痛分娩技术，给予硬膜外麻醉。
•监测产程：产程顺利，经阴道分娩，胎儿体重3.2kg，Apgar评分10分。
•产后处理：清洁会阴，观察产妇情况，无异常。
随访
•产后1小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后6小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后24小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后48小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后7天：产妇无异常，胎儿无异常。
结论
本次产程顺利，母婴均无异常。
建议产妇注意休息，避免过度劳累，注意饮食营养，定期复查产后恢复情况。
