产科顺产表格化病历模板

病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）2013年3月13日8:00 产后首次病志患者于3月12日22:00临产，于3月13日3:00宫口开全。

因会阴体过紧。

局麻下行会阴侧切术，于6:头位助娩出一活女婴，脐带绕颈1周，松解脐带，经清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，查外观发育无畸形，断脐后交台下处理。

羊水黄绿色，量正常，胎盘胎膜自娩完整，查：宫颈无撕裂，阴道壁无擦伤，无血肿。

会阴侧切处无延长撕裂，甲硝唑液冲洗阴道，予2号可吸收线连续缝合，无渗血，皮肤予美容缝合，无渗血。

产后一般情况好，出血约150ml.产后安返回房。

回房测血压120/80mmHg产后诊断：G2P1宫内孕40周，ROA,活女婴。

产后处理：因行会阴侧切术，羊水污染，予奥硝唑100ml静滴Bid防感染治疗，促宫缩、产后康复理疗。

注意阴道流血情况。

嘱患者注意会阴卫生。

4小时内排空膀胱。

徐丽2013年3月14日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第一天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

查：T：37.2摄氏度，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下一指，质硬，轮廓清楚，无压痛，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。

实验室辅查待报。

继续予对症支持治疗。

嘱患者勤哺乳，注意清洁，加强营养。

徐丽2013年3月15日9：00查房看病人，产后第二天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

查：T：37摄氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下二指，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。

注意清洁，适当活动徐丽2013年3月16日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第三天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。

八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。

XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。

医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。

产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。

根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。

在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。

产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。

在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。

同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。

希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。

顺产病历范文
基本信息
•姓名：张三
•年龄：28岁
•性别：女
•职业：教师
•住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号
主诉
孕40周，宫缩疼痛。

现病史
孕40周，宫缩疼痛，持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10，无阵发性，无放射痛，无伴随症状。

既往史
无特殊疾病史。

个人史
无特殊情况。

婚育史
已婚，孕1，产1。

体格检查
•体温：36.8℃
•血压：120/80mmHg
•脉搏：80次/分
•呼吸：20次/分
•体重：60kg
•身高：165cm
实验室检查
•血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%
•尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)
诊断
孕40周，宫缩疼痛。

处理
•监测胎心：胎心正常，每分钟140次左右。

•监测宫缩：宫缩持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10。

•给予镇痛：使用无痛分娩技术，给予硬膜外麻醉。

•监测产程：产程顺利，经阴道分娩，胎儿体重3.2kg，Apgar评分10分。

•产后处理：清洁会阴，观察产妇情况，无异常。

随访
•产后1小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后6小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后24小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后48小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后7天：产妇无异常，胎儿无异常。

结论
本次产程顺利，母婴均无异常。

建议产妇注意休息，避免过度劳累，注意饮食营养，定期复查产后恢复情况。

产科表格化病历模板一、产科入院记录二、住院待产检查记录姓名： __________________ 住院号：___________________ 年龄：_________________ 床号:三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号:缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号:四、待产记录姓名：住院号：床号:待产记录（续页）姓名：______________ 住院号：__________________ 床号：_______________ 床姓名： 住院号：年龄：岁 床号:五、分娩记录新生儿性别： 男 女 体重： g 身长：cm畸形：死胎死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：无有：大小 cm 部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气 气管插管胸外按压药物：产后用药： 特殊情况记录:产程开始:宫口开全: 胎儿娩出: 胎盘娩出:年 月 日 时分 年 月 日 时分 年月日时分 总程胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清黄染1° n o n°量：ml 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整胎盘重量 _______ g 体积 ___________ cm3 附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm 周—胎儿 娩出 胎盘 胎膜 脐带会阴裂伤：无° u° m° iv° 切开：侧切正中缝合：内麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉缠绕：无有（颈体肢）真结：无有假结：无有脱垂：无有针夕卜""针"宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断产后出血：产时出血量ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml医生审核: 接生者: 缝合者: 巡回者:产程O O六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床七、阴道分娩出院记录病历审核者：________________ 病历记录者:。

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
一、起草背景?
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。

为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。

?
二、主要内容?
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。

并未省略病历内容。

?
三、有关要求?
一是该模板供医疗机构参考使用。

使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。

二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。

三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。

四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。

现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。

停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。

三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。

既往史：既往体健。

否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。

个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。

月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。

血常规示：暂缺尿常规示：暂缺乙肝两对半：暂缺凝血四项：暂缺B 超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mn，胎儿存活。

初步诊断：宫内孕39w,孕2产1，临产住院医师：首次病程记录2012-07-03-12 : 00患者：黄利、女、28岁、以“停经九月余，阵发性腹痛3小时”为主诉入院。

平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。

停经50天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。

三小时前感腹疼，随来我院，入院査体；T 36.5、P: 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh —般情况可，心率：82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。

产科检查：骨盆内外测量各径线正常，宫高：31cm 腹围;100cm,先露：头，胎位：LOA胎心率：（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

附件产科表格化病历模板一、产科入院记录姓名：住院日期：年月日病历：年龄职业第一次产前检查妊周产前检查共次妊次：末次月经：产次：预产期：月经周期天/天住院主诉：此次妊娠经过接收产前宣传有无既往生产史：小产次早产次足月产次末次生产日期妊娠状况分娩状况产褥状况现有子女：男人，女人既往史及其他手术异常状况：病案号午时分全身检查：体温脉搏血压一般发育：营养：佳，中，劣表情合作：佳，中，劣皮肤淋奉迎：头：眼耳鼻唇舌咽喉牙颈：胸：乳房乳头心肺腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿产科检查子宫底：胎位：胎心：先露：固定，半定，浮骨盆正常不正常宫缩肛查备注：印象：注：以（一）代表正常。

于合适之项目上正方划“√”号签字二、催产素点滴记录病案号姓名：年月日催产素浓度滴数B·PP胎心宫缩宫口先露签字时间连续 /间隔附注单位 +/毫升强度高低三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间血压浮肿尿蛋白宫底胎位胎心先露底备注签字姓名病案号年龄妊娠次数产前检查次数现有子女人数既往妊娠史撮要产前记录特色日期时间血压降缩开始时间日期时间血压时间血压产后脉搏经产次数血型末次经期预产期梅毒血清反应骨盆测量棘间径嵴间径外前后径子女外横径耻骨弓对角径坐骨棘骨盆腔并发症住院后出诊体温胎心胎儿大小宫缩胎位固定胎膜检查先露高低宫口状况检查者脉搏破水时间住院办理产程经过宫缩体温肛时间先露部子宫颈宫口胎膜检查号胎心附注或办理缩短阴棘平线间隔脉搏棘平线宫缩--20 无宫缩--1± 不决0+ 轻+1++ 中++++ 强特注：姓名病案号阵缩开始血先露分娩记录自然胎膜破裂年月日时分人工胎儿娩出年月日时分自然手术产式胎盘娩出年月日时分胎儿面自然机转母风光手术子宫底：二程后三程后产后一小时会阴：撕破切开宫颈出血量：实量估计总量毫升药剂麻醉产程总程一程二程三程婴儿住院号胎性别活产窒息分钟死产脐带眼阿氏记分身长厘米坐长厘米体重头径：枕颏径枕额径枕下前囱径双顶骨径小周径肩胛围轻轻克并发症手术轻儿头：塑形重叠水肿重重重异常及并发症胎盘重量克大小厘米脐带：长厘米附着异常附注羊水量毫升注：特别或应加注意者用红笔录录，其他一律用蓝笔签字：姓名病案号日期产后日数乳量乳腺涨度乳头子宫底高度质恶露量会阴附注签字乳量： ++ 充足+足±不足七、产科出院记录姓名病案号住院日期出院日期预产期分娩日期年龄妊次产次住院主诉产前异常状况（包括治疗经过）：产后状况子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术住院后待产状况出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度临产异常状况处方：分娩状况：顺产、手术产：手术指征：产式会阴状况其他异常状况麻醉切开撕破出院诊疗：1.2.3.婴儿出生状况婴儿出院状况签字：日期：*-近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对相关要点解读以下：一、起草背景近来几年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。