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药物性肾损害
Drug-induced nephro-damage,D-IN
河北医科大学第二医院肾内科 李素敏
定义
• 由药物引起的肾脏结构或功能的 损害，临床表现称为药物性肾损 害，主要表现为肾毒性反应、过 敏反应、肾血流动力学改变和尿 路机械性阻塞。
为什么肾脏易遭受药物性损害
• 第一,肾血流量丰富。肾的重量仅为人体重的 0.5%～1% ,而从心脏搏出血液的大约20%～30% 流入肾脏,致使肾脏曝露于大量的药物之下。
肾前性急性肾功能衰竭
• 引起肾前性急性肾功能衰竭的药物有非 固醇类消炎药、ACEI、环孢素A、造影剂 等。
• 非固醇类消炎药对已有肾损害者或老年 人可引起肾小球滤过率下降。转换酶抑 制剂可引起肾动脉狭窄（尤其双侧肾动 脉狭窄或移植肾动脉狭窄）、严重肾动 脉硬化者肾小球滤过率急剧下降。
梗阻性急性肾功能衰竭
急性间质性肾炎
• 药物引起的急性间质肾炎常伴有皮疹、关节痛、 发热等全身症状，但也可不伴上述症状。病人 可有肾脏肿大，肾间质有广泛细胞浸润，个别 情况下可伴有小管损伤。引起急性间质性肾炎 的药物以青霉素较为常见，尤以半合成青霉素 引起者最为常见，多于用药后1-2周发病。其 它如头孢菌素A、巯甲丙脯酸、青霉胺、利福 平、甲氰咪胍、别嘌呤醇、喹诺酮类、尹米配 能等也可引起急性间质性肾炎。任何其他可引 起过敏的药物均有可能伴发急性间质性肾炎。
临床类型
• 急性肾小管坏死或肾小管损伤 • 急性间质性肾炎 • 肾前性急性肾功能衰竭 • 梗阻性急性肾功能衰竭 • 慢性间质性肾炎 • 肾小球疾病 • 肾小管功能损害 • 肾血管损害 • 其他
急性肾小管坏死或肾小管损伤 1
• 是药物性肾损害最常见的表现之一。 • 药物性肾损害程度较轻时，表现为急性
药物性肾损害的发生机制
• 肾毒性药物可直接损害肾小管的细胞膜,
其细胞毒作用呈浓度依赖性。水溶性药物的 浓度随原尿在肾小管的浓缩而可提高至血药 浓度,如第三代头孢菌素钠,比第一代高而有 显著的肾毒性;氨基糖甙类可与肾小管细胞膜 表面刷状缘的磷脂相结合,导致线粒体和微粒 体功能障碍,引起细胞死亡;
药物性肾脏损害的发生机制
• 还有些药物能诱导细胞内的多种酶,如细胞色素 氧化酶,黄嘌呤氧化酶等产生不稳定的过氧化物、 氢离子自由基,均能引起对肾损害。
• 某些药物作为半抗原,在体内形成抗原抗体复合 物,沉积在肾小球致肾损害;还有些药物作为半 抗原则引起机体过敏反应 ,而致肾损害。
• 磺胺类药物可在尿内形成结晶,引起肾小管阻塞, 急性肾功能衰竭 ;非甾体类消炎药能影响肾血 流动力学,使肾血管收缩,血流减少,损害肾。
肾小管功能损害
• 包括肾小管传输障碍所引起之电解质紊 乱（低钾血症、高钾血症、低钠血症等） 肾小管酸中毒等。
• 这类药物主要有：四环素、二性霉素、 环孢霉素A、ACEI、利尿剂（氨苯喋啶、 速尿等）、链脲霉素、重金属，以及其 他引起急、慢性间质性肾炎的药物，均 可导致肾小动脉和毛细血管损害。
肾血管损害
• 引起的药物有：磺胺、甲氨喋呤、无环 鸟苷、造影剂、二甲麦角胺新碱等。这 些药物的结晶可阻塞肾小管或集合管， 造成“肾内阻塞性”急性肾功能衰竭。
慢性间质性肾炎
• 肾脏病理主要表现为间质纤维化，肾小管 萎缩和局灶性淋巴单核细胞浸润。严重者 可伴有局灶或完全性肾小球硬化。
• 临床症状常不典型，往往通过实验检查发 现慢性肾功能衰竭。
• 第二,肾具有尿浓缩功能,肾小球滤过的原尿随 着水分的吸收而在肾脏被高度浓缩。
• 第三,近曲小管存在药物转运系统及药物代谢 酶。在肾脏,药物除了从肾小球滤过外,还能从 近曲小管主动分泌和某种药物被重吸收(后述)。
为什么肾脏易遭受药物性损害
• 第四 ,肾脏消耗能量较多。在肾小管细胞,
水、电解质及各种有机物在进行充分的转运, 在转运过程中有大量ＡＴＰ消耗,因此,肾脏受 对能量代谢施加影响的药物及药物代谢产物的 影响较大。
• 如环孢素A等，可引起肾小动脉和毛 细血管损害，致血压升高和肾功能损 伤。如氟脲嘧啶、丝裂霉素、环孢素 A等药引起的微血管病变和溶血性贫 血，酷似溶血—尿毒综合征，有的药 物可引起系统性血管炎，致死性肾小 球肾炎和急性肾功能衰竭。
其他
• 某些药物（如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥 因钠、他巴唑等）可致狼疮样综合征，其表现 与系统性红斑狼疮相似，但累及肾脏者较少。
• 另外,肾小球特有的限外滤过功能、血流动 态特点等肾脏固有的机能却成为肾损害发生
的基础。
药物性肾脏损害的临床表现
• 可有全身表现和局部泌尿系统的表现。其中全 身表现随药物类型不同而异,急性药物性肾损 害常有发烧、皮疹、关节疼痛、血尿;慢性药 物性肾损害发展缓慢,表现不典型,容易被忽视, 而及时发现局部泌尿系统损害是早期诊断药物 性肾损害的主要方面。凡是用药后出现下列泌 尿系表现者,应怀疑药物性肾损害的可能:少尿 或无尿、蛋白尿、血尿、不明原因水肿、不明 原因的高血压。化验:尿酸增高,肾小管性蛋白 尿。
• 药物以止痛剂较为常见，其他如某些非类 固醇类抗炎药。某些金属制剂（顺铂、锂、 铅、汞、镉等）、环孢素A、硝基化合物、 甲氨喋呤等也可引起。
肾小球疾病
• 药物引起的慢性或急进性肾小球疾病有 以下几种：①微小病变型肾病：引起的 药物有转换酶抑制剂、非固醇类抗炎：如青霉胺、转换 酶抑制剂、金制剂、汞制剂等引起。④ 急进性肾小球肾炎：如青霉胺、碳氢化 合物等引起。
肾小管损伤，损伤较重时表现为急性肾 小管坏死。 • 同一药物引起的肾损害可以急性肾小管 损伤和急性肾小管坏死同时并存，或在 受损早期表现以急性肾小管损伤为主， 受损晚期以肾小管坏死为主。
急性肾小管坏死或肾小管损伤2
• 急性肾小管损伤主要表现为肾小管上皮细胞 肿胀、空泡变性、脱落和细胞凋亡。
• 药物中以氨基糖甙类引起者最为常见。其他 如头孢菌素、二性霉素B、万古霉素、造影 剂、重金属（汞、铅等）、顺铂等也可引起。 急性肾小管损伤和急性肾小管坏死均表现为 急性肾功能衰竭。
