下载文档原格式
住院期间病历病人住院期间应书写住院病历。
住院病历包括完整病历和人院记录、病程记录、会诊记转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。
因相同的病再次住院可书写再人院病历。
一、住院病历住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，要求在病历在院后24h完成。
(一)住院病历格式与内容1．一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族,职业，工作单位，住址，供史者(注明与患者的关系)，可靠程度，人院日期(急危重症患者要注明时、分)，记录日期。
需逐项填写，不可空缺。
2．主诉(chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练，不超过20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术．化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。
3．现病史(history Of present illness) 围绕主诉进行描写，主要内容应包括：(1)起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
(2)主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
(4)伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间的相互关系。
(5)记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
(6)诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及敢果。
(7)一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
(8)凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
(9)若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
(10)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
第二章常见症状一、名词解释：1.症状2.体征3.稽留热4.呼吸困难5.牵涉痛6.柏油便7.意识障碍8.三凹征9.咯血 10.心源性哮喘11.发绀 12.心悸 13.呕血 14.腹泻 15.黄疸16.水肿 17.便秘 18.嗜睡 19.谵妄 20.夜间阵发性呼吸困难二、填空题：1.发热的病因可分为、和两大类。
2.发热的临床分度，按发热的高低可分为:低热、中等度热、高热、超高热。
3.临床上发热的过程可分为、、、三个阶段。
4.常见热型有、、、、以及不规则热。
5.稽留热是指体温恒定维持在达数天或周，24小时内波动，常见于、、。
6.心绞痛时除出现、疼痛外尚可放射至、、或、。
7.急性腹痛的病因为、、、、、、。
8.胆囊炎或胆石症发作前常有进史，急性胰腺炎发作前常有史。
9.水肿发生的主要因素为、、、。
10.全身性水肿包括、、、以及粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿等。
11.肺源性呼吸困难临床上分为三型、、。
12.左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是、。
13.临床上引起咳嗽的主要原因是、、、。
14.金属音调咳嗽，见于、或、、压迫气管。
15.脓痰有恶臭气味者，提示有。
16.咳嗽伴杵状指，主要见于、、、等。
17.每日咯血量在为大咯血主要见于、、。
18.呕血的原因以最为常见，其次为，再次为。
19.急性腹泻多为或所致，慢性腹泻多见于、、、或。
20.头痛的主要原因有、、、。
三、选择题：四、判断题：1.间歇热是指高热期与无热期各持续数天，交替出现。
（）2.体温39.5℃ ，24h内温差2.3℃，称间歇热。
（）3.体温持续于39℃以上，达一周，24h内波动0.7℃，称驰张热。
（）4.心绞痛与心肌梗塞常呈心前区及胸骨后的压榨性疼，应用硝酸甘油可缓解。
（）5.心源性呼吸困难是左心功能不全的最早症状。
（）6.右心功能不全是常因肺水肿而出现夜间阵发性呼吸困难。
（）7.严重肺结核患者，痰液放置后可分为三层。
（）8.严重休克引起的紫绀为周围性紫绀。
第二章内科疾病护理第二节呼吸科一、肺炎患者的护理案例分析患者，男性，55岁。
半个月前感冒后出现发热，体温~℃，近1周发热加重，体温最高时达℃，伴畏寒、寒战，周身关节、肌肉酸痛、乏力。
近日来咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛，咳嗽时加重。
食欲减退。
入院第1天。
体格检查：T39℃，神清，口唇略发绀，口周可见结痂及疱疹，胸廓对称，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%，肝功能ALT73U/L,AST69U/L。
血气分析：，,。
胸部CT示：右上肺阴影，双侧少量积液。
诊断：细菌性肺炎。
选择题1.该患者诊断为细菌性肺炎的依据主要是什么：（D）A．发热2周B．胸痛C．右肺阴影，双侧少量积液D．痰涂片见革兰氏阳性、带荚膜的双球菌E.血常规白细胞×109/L，中性粒细胞%2.肺炎球菌肺炎治疗首选：（B）A．二代头孢菌素B．青霉素C．氧氟沙星D．红霉素E.庆大霉素3.该病人的主要护理问题有：（ABC）A．体温过高B．潜在并发症：感染性休克C．疼痛D．生活自理能力欠缺E．睡眠形态紊乱4.根据医嘱留取痰标本送检，如何正确采集？（ABCE）A．嘱病人用清水漱口，去除食物残渣B．深吸气数次后用力咳出支气管深部痰液C．采集的痰液放入专用痰标本盒内D．混有鼻涕、唾液的痰液可以送检E．及时送检5.该病例主要护理措施有哪些？（BCD）A．鼓励其下床活动B．鼓励饮水，做好口腔护理C．按急性病期护理D．胸痛患侧卧位E．抗结核药物用药指导二、支气管哮喘患者的护理案例分析患者，男性，66岁，因反复咳痰喘20年，加重伴呼吸困难3天拟支气管哮喘急性发作入院。
20年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷气喘症状，以呼气性呼吸困难为主，不规律使用沙美特罗替卡松，口服波尼松。
3天前患者劳累后出现咳嗽，咯少量白色黏痰，未重视。
今凌晨4点出现呼吸困难加重，由“120”送至我院急诊室治疗，入院时患者端坐呼吸，咳嗽时发作，咳少量白色黏痰，口唇、指甲发绀。
咯血的护理常规病情观察１、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。
２、咯血的颜色和量，并记录。
３、止血药物的作用及副作用。
４、窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。
护理措施1、卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。
及时清除血污物品，保持床单元整洁。
2、护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗,鼓励患者将血轻轻咳出.3、一般静卧休息,使小量咯血自行停止。
大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动,协助病人取患侧卧位，头偏向一侧，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。
4、保证静脉通路通畅,并正确计算每分钟滴速。
5、准备记录出入量和每小时尿量。
6、应备齐急救药品和器械.如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物。
此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。
7、药物应用：（１）止血药物：咯血量大者常用脑垂体后叶素50单位加入10%葡萄糖40ml缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静滴。
注意观察用药不良反应。
（２）镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。
禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
（３）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可以用少量止咳剂。
8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及食富含纤维素食物，以保持大便通畅.9、窒息的预防及抢救配合：（1）应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块,将造成呼吸道阻塞。
应尽量将血轻轻咯出,以法防窒息。
（2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等. （3)一旦出现窒息,开放气道是抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。
(4）迅速抬高病人床脚，使成头低足高位.(5）如病人神志清楚,鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促进支气管内淤血排出。
护理专业专升本《诊断学》教学大纲第一篇常见症状一、基本概念发热、水肿、呼吸困难、咯血、发绀、心悸、呕血、黑便、腹泻、便秘、黄疸、眩晕、惊厥、意识障碍、尿路刺激症、血尿、尿失禁、尿潴留。
二、重点各种常见症状的临床表现及伴随症状。
三、难点各种常见症状的发病机制。
第二篇问诊与接诊方法一、基本概念问诊、主诉、现病史。
二、重点问诊的内容、方法及注意事项。
三、难点接诊方法与技巧。
第三篇检体诊断第一章基本检查法一、基本概念检体诊断、深部触诊法二、重点体检的顺序、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊方法与内容。
第二章一般检查一、基本概念意识状态、常见病态面容、异常体位二、重点一般检查的内容、正常值、异常变化表现及相关临床意义。
第三章头部检查一、重点异常头颅、眼、鼻、口的检查内容、正常表现、异常变化及临床意义、二、难点眼球外形与运动、眼的功能检查、舌的病态表现及腮腺检查。
第四章颈部检查一、基本概念颈静脉怒张二、重点颈部血管、甲状腺、气管的检查、正常表现、异常变化及临床意义。
三、难点甲状腺的触诊方法第五章胸部一、基本概念三凹征、KUSSMAUL呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、啰啰罗音、心尖搏动、震颤、心音、心脏杂音二、重点胸部的体表标志、异常胸廓、肺和心脏的视、触、叩、听诊的方法、内容、正常值、异常表现及临床意义。
三、难点啰罗音、心脏杂音的机制、分析、意义。
第六章腹部一、基本概念腹膜刺激征、腹肌紧张、压痛点、反跳痛、肠鸣音、移动性浊音。
二、重点腹部的体表标志、腹部视、触、叩、听诊的方法、内容、正常值、异常表现及临床意义。
三、难点肝脏、胆囊、脾脏、肾脏的触诊方法第七章生殖器、肛门、直肠一、重点肛门、直肠的视、触诊方法、内容及相关临床意义。
第八章脊柱与四肢一、重点脊柱与四肢的检查内容、异常变化及相关临床意义。
二、难点脊柱与四肢的检查方法。
第九章神经系统检查一、基本概念肌力、肌张力、瘫痪、浅反射、深反射、巴彬斯基征、脑膜刺激征二、重点肌力、肌张力及神经反射的检查方法、内容及正常、异常表现及相关临床意义。
小板聚集药物和血管扩张药物等,临床常用的药物有烟酸、潘生汀、前列腺素E、复方丹参等。
虽有一定的效果,但是与临床目标仍有较大差距。
我们用通心络胶囊治疗本病,取得较满意的疗效,总有效率达9016%,且副作用不明显。
通心络胶囊是根据中医络病理论,针对冠心病心绞痛的病机研制成的中医组方成药。
其中医治疗的原理为“益气活血、化淤通络”,并辅以“搜风解痉”等,对糖尿病下肢动脉闭塞性病变的治疗属于中医的“异病同治”。
有研究发现[4],通心络胶囊具有抗血小板聚集、改善血小板功能、降脂、改善血管内皮功能、改善微循环、扩张血管等作用。
其作用既针对糖尿病下肢动脉闭塞性病变的发病机理,也符合其治疗原则。
并有糖尿病综合治疗作保证,使该药的疗效更能体现。
并且该药副作用轻,偶有胃部不适,多无需停药,故其用药的依从性好。
糖尿病患者很多在医疗条件比较落后的农村,一些医院还无法开展多普勒超声血流测定,糖尿病下肢动脉闭塞性病变的诊断可根据其临床表现作大概的评估,其疗效也可根据临床症状、体征和间歇性跛行的跛行指数(设治疗前行走距离为R,且R应>1米;治疗后行走距离为B,B/R>3时为显效、1～3时为有效、<1时为无效)进行判断。
参考文献1 许樟荣.糖尿病足与周围血管病变.国外医学・内分泌分册,2004,2(2):3122314.2 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会.糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准(草案).中国中医药报,2003.1.20(2).3 许曼音主编.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社, 2003.5152517.4 吴以岭主编.中医络病学说与心脑血管病.北京:中国科技出版社,2001.30239.・诊治演练・咯血心悸乏力胡 健(中国医科大学第一临床学院,沈阳 110001) 中图分类号:R54 文献标识码:A 文章编号:1672-7185(2006)06-0023-01 病例 患者,男性,26岁,1997年1月20日入院。
