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进展期胃癌新辅助化疗原发灶病理完全缓解5例报告及文献复习吴留成;黄名威;覃宇周;陈建思;莫显伟;茹海明【摘要】Advanced gastric cancer without distant metastasis remains a potentially curable disease, but the prognosis is poor in this condition because of the high unresectability rate at presentation and the high recurrence rate after radical surgery. Administration of neoadjuvant chemotherapy has several potential benefits for advanced gastric cancer. This treatment can decrease tumor stage and improve R0 resection rate. Neoadjuvant chemotherapy has higher patient tolerability and a higher rate of chemotherapy completion than adjuvant chemotherapy. In vivo drug sensitivity tests can also be conducted to avoid unnecessary surgeries. Although high-intensi-ty chemotherapy results in a high overall response rate, a few advanced gastric patients can achieve a pathologically complete re-sponse. However, no standardized treatment has been achieved. This article introduces five cases of advanced gastric cancer treated with neoadjuvant chemotherapy in the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University. The five cases achieved a pathological complete response. This article also aims to explore the clinicopathological characteristics of these patients, proper cooperative treat-ment practices, and prognostic factors for the benefit of future patients.%进展期胃癌不可切除率及术后复发率较高，新辅助化疗联合手术切除是最常见的胃癌多学科综合治疗方法之一，具有以下优点：使肿瘤降期，提高R0切除率；对于高强度化疗的耐受性较辅助化疗好，化疗完成率较辅助化疗高；提供活体药敏检测从而避免不必要的手术。
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
临床医学研究与实践2020年12月第5卷第36期病例报道腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，发病率为1∶10000~1∶25000，占异位妊娠的1%，死亡率为0.5%[1]。
阴道超声检查为首选诊断方法，对于病情稳定的患者，磁共振成像（MRI ）可以进一步明确异位妊娠与周围重要组织结构的解剖关系及胎盘植入程度，为临床治疗提供帮助。
腹腔妊娠严重威胁孕产妇的生命安全，早发现和早诊断对于治疗的成功至关重要。
本文回顾性分析我院收治的5例腹腔妊娠患者的病例资料，就其临床诊断及治疗进行分析，同时进行文献复习。
1临床资料病例1：27岁，G2P0，孕35+6周，主因不规律下腹痛1d 于2014年10月10日入院。
患者于孕4月、孕5月因下腹痛两次就诊于运城市某医院，给予保胎治疗后好转出院，未正规产检，1d 前再次出现下腹痛，外院诊断“前置胎盘、胎盘植入”入我院。
复查超声：盆腔见子宫约11.7cm ×8.0cm ×7.3cm ，腹腔内见胎儿影像，盆腹腔上端未见明显胎盘壁回声。
剖腹探查见：盆腔右侧见孕3月子宫，子宫左角见5cm ×6cm ×7cm 似残角子宫，其外侧延伸一足月妊娠囊，表面血管怒张，被大网膜覆盖，避开血管，纵行切开，见羊水清亮，娩出一男活婴，Apgar 评分10-10-10分，胎盘附着于左侧残角子宫内，探查考虑残角子宫破裂，继发腹腔妊娠。
术中行剖宫产+左侧残角子宫切除+部分大网膜切除。
术后病检：腹腔查见大量胎盘绒毛及滋养叶细胞伴部分退变，查见子宫平滑肌组织。
术后诊断：①孕36周，3/1，LOA 早产剖宫产；②残角子宫破裂，继发腹腔妊娠；③早产儿。
病例2：36岁，G1P0，主因停经4月，阴道不规则流血伴腹痛2d ，于2015年3月3日入院。
患者既往月经周期规则，停经41d 出现阴道少量流血2d ，量较平时月经量DOI :10.19347/ki.2096-1413.202036002基金项目：西京医院学科助推计划（No.XJZT18MJ92）。
腹腔镜手术的新技术应用《腹腔镜手术的新技术应用》一、研究背景与目的腹腔镜手术作为一种微创手术技术，其优点在于创伤小、恢复快、术后疼痛较轻等方面，因此得到了广泛的应用。
然而，随着医学技术的不断进步，腹腔镜手术也在不断发展和完善。
本课题旨在研究和探讨腹腔镜手术的新技术应用，与传统腹腔镜手术进行比较，以期为临床实践提供更加优化的治疗方案，提高手术的成功率、减少并发症风险，为患者带来更好的手术效果与不良后果的预防。
二、研究内容与方法本课题拟通过对腹腔镜手术的新技术应用进行系统的分析和研究，结合相关文献资料以及临床实践经验，采用比较观察、前瞻性研究等方法，从多个角度对新技术应用在腹腔镜手术中的临床效果进行评价。
1. 国内外相关研究回顾与分析：回顾与分析最新的国内外研究成果，总结腹腔镜手术的新技术应用在不同手术领域中的效果，发现现有研究中的不足之处，并找出可改进的方面。
2. 临床研究方案的设计与实施：制定合理的研究方案，明确研究的目的、内容、方法与步骤，确定入选患者的标准以及排除标准，并进行样本大小的计算。
3. 数据采集与分析：根据实施研究方案，收集相关的临床数据，包括手术指标、围手术期并发症发生情况等。
对采集到的数据进行统计学分析，比较不同技术应用下腹腔镜手术的临床效果，评估其安全性和疗效。
4. 结果与讨论：统计分析得出的结果进行描述性分析，进一步讨论新技术应用在腹腔镜手术中的临床价值，并对研究结果进行解释与推断。
三、研究意义与创新点1. 研究意义：通过对腹腔镜手术的新技术应用进行系统研究，可以为临床医生提供更加有效、安全、可控的手术方案，提高手术的成功率，减少并发症的发生。
从而改善患者的手术效果，提升其生活质量。
2. 创新点：本研究将对腹腔镜手术的新技术应用进行较为全面和系统的研究，结合实际临床情况进行探索与创新，为腹腔镜手术的新技术应用提供更加丰富的理论与实践依据。
四、拟定计划与时间安排1. 第一年：回顾国内外的相关研究成果，开展文献综述工作，明确课题的研究内容和目标，并制定研究方案。
后腹腔镜I期治疗复杂性疾病临床观察（附5例报道并文献复习）发表时间：2011-05-27T08:55:45.420Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：张萌1 赵春立2 魏若晶2 王全胜2 李梦旭1 郭景阳1 [导读] 目的对同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石患者行后腹腔镜治疗，对其疗效进行分析。
张萌1 赵春立2 魏若晶2 王全胜2 李梦旭1 郭景阳1（1河北大学河北保定 071000;2河北大学附属医院泌尿外科河北保定 071000）【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)8-0008-03【摘要】目的对同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石患者行后腹腔镜治疗，对其疗效进行分析，探讨其安全性及可行性；方法 2006.1-2010.1，对我院收治5例同侧肾上腺腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾实质、盂切开取石术；结果手术顺利成功，未中转开放，随访4-10月，术后恢复好，无并发症存在；结论对于同侧肾上腺腺瘤、肾囊肿及肾结石，后腹腔镜下I期手术安全、副作用小、术后恢复快，是较为理想的治疗方法。
【关键词】肾上腺瘤肾囊肿肾结石后腹腔镜手术治疗The same side after laparoscopic adrenalectomy, renal cyst, renal pelvis incision (1 case report and literature review)【Abstract】 Objective: For the ipsilateral adrenal adenoma, renal cysts and kidney stones after laparoscopic treatment of patients, their efficacy and analysis of relevant literature to explore its safety and feasibility;methods: 2006.1-2010.1, right in our hospital 5 cases of ipsilateral adrenal adenoma, kidney stones, renal cysts and the patients, Line I of the same side after laparoscopic adrenalectomy, renal cyst, renal pelvis incision; Results: The operation was successful, no conversion to open followed up 4-10 months, a good postoperative recovery and no complications exist; Conclusion: The ipsilateral adrenal adenoma, renal cysts and kidney stones, laparoscopic surgery I safety, side effects, rapid recovery is a more satisfactory treatment.【Key words】 adrenal tumor renal cysts kidney stones laparoscopic surgery2006.1-2010.1，我院共收治5例同侧肾上腺瘤、肾结石、肾囊肿患者，行I期后腹腔镜下同侧肾上腺切除、肾囊肿去顶减压、肾盂、肾实质切开取石术，疗效显著。
现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组共5例患者，女性3例，男性2例，病变位于左侧3例，右侧2例，其中双侧肾囊肿2例，所有患者均有患侧腰部疼痛不适。
B超及CT平扫+增强检查均提示：肾囊肿、肾结石、肾上腺区占位性病变；肾外型肾盂2例，肾内型肾盂3例，结石体积均较大，结石主体位于肾盂内；静脉肾盂造影示：肾囊肿、肾结石伴肾积水，逆行造影输尿管未见明显狭窄。
1.2 手术方法患者全麻成功后取健侧卧位，腰部对准并升高腰桥，消毒铺巾并连接腹腔镜设备，于腋中线髂骨上方一横指处尖刀切开皮肤、插入气腹针至腹膜后间隙，冲入CO2气体，压力满意后拔出气腹针，插入Trocar套管针，分离腹膜后间隙。
分别于腋前线、腋后线肋缘下2cm处做小切口，腹腔镜直视下插入10mm及5mm套管，拔出针心，插入分离钳及超声刀。
自右肾后间隙向上分离至肾，再分离肾内侧及腹膜后间隙，显露囊肿后先行囊肿的去顶减压术，然后显露肾上腺区，将肿物游离切除，自取物袋取出，彻底止血。
然后分离肾脏下极，显露肾盂及肾盂输尿管连接部位，尖刀切开肾盂，显露肾盂内结石，置入气压弹道探针，将结石击碎分解成数块，留置取物袋，将结石碎块放入取物袋中，结石清除满意后，自肾盂切口留置双J管，远端达膀胱，近端于肾盂内。
肾盂切口原位4-0可吸收线间断缝合，如为肾积水较严重，肾脏体积大，显露困难时，可于腋中线第12肋下1横指处放置第4枚Trocar帮助显露视野，如术前影像学检查提示肾内型肾盂，则应根据术前64层CT肾输尿管及肾血管成像，术中首先游离出肾的动静脉备用，然后再处理囊肿及肾上腺，最后再临时阻断肾蒂，行肾实质的切开取石，结石取净后分层缝合肾集合系统及肾实质，冲洗创面，涂抹生物蛋白胶，放置引流管，术后1 d复查尿路平片，无结石残留及漏尿，术后1周将双J管拔除，术后5天出院。
2 结果手术完成顺利，手术时间100-140 min，平均120min术中出血量60-100ml，平均80ml。
术后住院5-7d，平均6d，随访4-10月，患者未出现严重并发症，术后复查无结石残留，原肾积水情况减轻。
3 讨论肾、肾上腺疾病的外科治疗有开放性手术及微创腔镜手术，手术入路有经腹入路及腹膜后入路，文献报道：腹膜后径路分离组织少、损伤小、对肠道功能影响小、术后恢复快[1-2]。
因此，我们多采用腹膜后入路。
肾囊肿去顶减压术及肾上腺或占位切除术都是腹腔镜手术的金标准[3]，经大量临床证实具有损伤小、住院时间短、并发症少等优点，笔者体会：同时合并肾脏疾病和肾上腺疾病时，手术应首先处理肾上腺部位，因为肾上腺部位位置较深，周围有较多脂肪组织包埋，如先处理肾脏部位有可能导致解剖层次辨认不清，寻找及处理肾上腺血管困难。
因需要同时处理多部位疾病，要求尽量减少术野出血，保证解剖清晰，游离肾上腺时尽量多带周围脂肪组织，钳夹牵拉应在脂肪组织上进行，避免直接牵拉腺体导致出血，术中亦可先夹闭肾上腺的动脉，以减少出血。
应用腹腔镜处理肾结石同样具有较多优势,Salvadó等认为应用腹腔镜清除结石效果良好[4]，并且对合并其他病变同时可以做出相应处理[5-6]，解剖变异者如马蹄肾、异位肾、肾盂输尿管连接部狭窄合并等同样是腹腔镜手术良好的适应证[7]。
应用腹腔镜处理肾结石可以避免冲洗液灌注造成的炎症扩散及冲洗液吸收造成的血液稀释，尤其适用于低体重的患者，因体重较低患者易于导致灌洗液吸收综合症，而应用腹腔镜时因低体重患者脂肪相对较少，腔镜下容易操作。
我们体会到腔镜下碎石与经皮肾镜或输尿管镜碎石略有不同，一般用气压弹道撞针低频率撞击，以能够从肾脏切口顺利取出为宜，结石碎块不宜太小，因为结石过小后容易残留，注意碎石、取石过程中应吸净术野渗血，保证术野清晰，也可首先将取物袋置入切口内，将结石夹出后直接放入取物袋中，腔镜下取石肾脏切口小，直接用可吸收线缝合，表面涂抹生物蛋白胶以防止术后漏尿即可。
同时合并两种以上疾病应用腹腔镜一期处理是安全可行的[8]，本例手术时间120m，术后住院时间较短，术后恢复快。
同时处理两种以上疾病，尤其是同侧两种以上疾病时，需注意术前准备充分，如血压应积极控制，以免术中出血，因肾结石患者易于并发泌尿系感染，手术易导致感染扩散，因此，术前感染亦应严格控制，如术前患者尿中存在炎症，术中应给予足量的抗菌素[9]。
笔者体会：肾内型肾盂结石同时合并肾上腺疾病同期手术患者，术前行64层CT的肾血管成像是非常重要的，手术时应结合肾血管成像首先游离出肾蒂备用，然后再处理肾上腺部位，以防止出血、视野不清造成的肾蒂游离困难。
如先游离肾蒂，处理完肾上腺后可直接阻断肾蒂行肾实质切开，降低了手术操作的难度，缩短手术时间。
总之：同侧两种以上疾病同时存在时，应用腹腔镜I期处理是安全可行的，较分期处理可明显减少住院时间，术中应仔细操作，避免出血造成的视野不清。
手术入路尽量选择腹膜后入路，可降低胃肠道干扰，降低术后并发症出现。
参考文献[1]Al-Hunayan A,Abdulhalim H,et al .Laparoscopic pyelolithotomy: is the retroperitoneal route a better approach[J] Int J Urol,2009,16:181-186.[2]Saussine C,Lechevallier E,et al.Urolithiasis and laparoscopy.Treatment of renal stones in normal anatomical and functional conditions[J].Prog Urol,2008,18:938-942.[3]Alejandro Rodriguez、Julio M、Pow-Sang, et al. Laparoscopic Surgery in Urologic Oncology[J]. Cancer Control, 2006,13(3):169-178.[4]Salvadó J A ,Trucco C A,et paroscopic pyelolithotomy:optimizing surgical technique[J].J Endourol,2009,23:575-578.[5]Waxman S W,Winfield H paroscopic management of caliceal diverticulum[J].J Endourol,2009,23:1731- 1732.[6]Micali S,Pini G,Sighinolfi M C,De Stefani S,Annino F,Bianchi paroscopic simultaneous treatment of peripelvic renal cysts and stones: case series[J].J Endourol,2009,23:1851-1856.[7]Hruza M,Schulze M,Teber D,G?zen A S,Rassweiler J paroscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol,2009,23:1713-1718.[8]Nadu A,Schatloff O,Morag R,Ramon J,Winkler paroscopic surgery for renal stones: is it indicated in the modern endourology era[J]?Int Braz J Urol,2009,35:9-17.[9]walshPC.etal.Campbell-Walshurology[M].9th2007,1439-1645.Saunders An imprint of Elsevier.。
