内科疾病鉴别诊断低血压与休克

低血压状态诊断标准
低血压是指血压低于正常的水平，即患者的收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg时可诊断为低血压。

血压是推动血液在人体血管中流动的动力，是人的基本生命体征之一。

血压的正常水平是收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg。

当机体的收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg 时，可诊断为低血压。

临床上以体位低血压和餐后低血压较为常见，患者可能会出现头昏、晕厥、视野模糊、恶心等症状。

低血压的发生和形体瘦弱、遗传因素、脱水、感染等因素有关，建议患者要及时到医院就诊，可以遵医嘱使用醋酸奥曲肽注射液、盐酸米多君片等药物进行治疗，能使血管收缩，改善低血压状态。

建议患者平时要适当加强锻炼，保持良好的精神状态，以便改善血管的调节功能，加速血液循环，避免血压偏低。

休克的诊断休克是一种临床综合征，它是由各种病因引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官尤其是重要器官的灌注下降，供血不足，造成严重缺血、缺氧，代谢障碍，细胞受损，全身微循环障碍，组织器官功能紊乱的一种病理状态。

一、休克的病因及分类引起休克的病因甚多，在此只重点描述以下几种与肿瘤关系较密切的几种休克，而过敏性、创伤性等休克就不一一在此列举。

（一）低血容量休克1.常见于大出血当出血量迅速达全身血容量20％时即可发生休克。

如胃肠肿瘤、肝癌及其它病因导致的门静脉高压引起的食道静脉曲张、破裂大出血；以及上述肿瘤因生长迅速而侵及较大血管所致出血；肺癌所致大咯血等2.大量体液丢失如严重水泻、呕吐，或长期进食少，发热大汗淋漓，或胃肠梗阻均可引起血容量不足，有效循环血量锐减，发生低血容量休克。

（二）感染性休克感染性休克的发生往往是机体遭遇了严重感染，如革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、病毒、霉菌、立克次体感染均可引起，其中以革兰氏阴性菌产生的内毒素所致休克最为常见。

（三）心源性休克心血管疾病，肿瘤及感染性等疾病引起的如急性大面积心肌梗死；急性病毒性心肌炎，急性心包填塞，严重心律失常，严重心力衰竭，肺血管栓塞，左心房粘液瘤等，均可引起的心输出量急剧减少，致有效循环血量显著下降，产生心源性休克。

（四）神经源性休克肿瘤引起的剧烈疼痛，高位脊髓横贯性损害，如脊髓肿瘤、出血，脑原发性或转移性肿瘤、出血等均可引起血管舒缩中枢抑制，导致血压下降，出现休克症状。

二、诊断要点（一）临床表现1.面色苍白，四肢厥冷或湿冷或紫绀，脉搏速而弱或摸不清，尿量减少，无尿，神志改变，如烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、神态模糊或昏迷。

2.脉压差减小，血压下降，收缩压＜80mmHg，舒张压＜50mmHg，脉压差≤20mmH g，心率增快，心音低钝，但在休克早期血压可正常或略升高，而脉压常减小。

（二）确定休克的病因及类型由于休克病人不能随意搬动，故需迅速详尽收集病史及体格检查，尽早确定病因及休克类型，快速制定合理救治方案。

休克的血压诊断标准
休克是一种严重的病理状态，常常伴随着血流动力学的紊乱和器官功能障碍。

其诊断标准主要是根据患者的血压、心率、呼吸等指标来判断。

目前，国际上广泛应用的休克定义是根据血压指标的改变来判断的。

根据血压的变化，目前常用的休克诊断标准包括以下几种：
1. 低血压休克：收缩压＜90mmHg 或平均动脉压＜65mmHg；
2. 血压下降休克：收缩压下降≥40mmHg 或平均动脉压下降≥25mmHg；
3. 紧急休克：收缩压＜60mmHg 或平均动脉压＜40mmHg。

此外，还可以根据患者的症状和体征来判断休克的类型，如： 1. 血容量不足性休克：伴有低血容量、心排血量不足等症状，如失血性休克、感染性休克等；
2. 心源性休克：伴有心脏功能不全，如心肌梗死、心肌炎等；
3. 阻塞性休克：伴有心室梗阻、肺动脉栓塞等病因。

总之，休克的诊断需要综合考虑患者的症状、体征和生命体征指标，早期发现、早期干预是提高治疗成功率的关键。

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休克的诊断和治疗一、休克的分型1、低血容量休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。

2、分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。

3、心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少。

4、梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。

二、临床表现（一）休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。

诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg ；⑥脉压小于20mmHg ；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。

（二）治疗：对于休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的综合征，应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。

治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。

治疗包括：一般紧急治疗；补充血容量；积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调；血管活性药物的应用；治疗DIC改善微循环；皮质类固醇和其他药物的应用等。

低血容量性休克（失血性休克）一、病因：主要发生在创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血。

通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。

二、诊断：1．病史：容量丢失病史。

2 .症状与体征：精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜ 0.5ml/（ kg・h）,心率〉100次/ 分，收缩压下降（＜ 90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（＜ 20mmHg）。

3 .血流动力学指标:中心静脉压（CVP）＜ 5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜ 8mmHg 等指标。

休克的分类、临床表现及急救护理措施一、休克的分类（一）传统的休克分类按原因分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。

1、低血容量休克（1）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。

（2）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。

（3）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。

由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。

(4）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

2、感染性休克（又称中毒性休克）由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。

临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。

低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。

3、心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

4、神经源性休克由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

5、过敏性休克某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。

外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。

（二）随着对休克认识的不断进步，造成休克患者死亡的主要原因不再是基础疾病，而是由此造成的循环功能失调。

休克的诊疗指南【基本临床表现】低血压：成人肱动脉收缩压低于90mmHg，较基础血压降低30mmHg以上，脉压减小。

生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后3-5min测量脉搏、血压，收缩压下降超过10-20mmHg，伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。

组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。

交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。

【各类休克临床表现】心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张；肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。

感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。

出血性休克：（1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑、心动过速、脉压增大。

（2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。

（3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。

出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。

过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。

【休克合并症】急性呼吸窘迫综合征；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；急性肝功能衰竭；应激性溃疡；急性心力衰竭。

【问诊要点】1、起病情况，可能诱因。

2、现病史：平时血压；心脏病状况；近期感染性疾病史；昆虫叮咬史；目前用药情况。

3、既往史：心脏病；高血压病；糖尿病；手术外伤史；吸毒史；既往过敏史。

4、女性月经史。

【病因】心源性休克：急性心肌梗死；急性乳头肌功能障碍；二尖瓣腱索断裂；心脏破裂；心肌炎；心肌病；瓣膜性心脏病；严重心律失常；心包炎，心包压塞；肺栓塞；张力性气胸。

休克是一种严重的生理状态，其中有效循环血容量不足，导致全身组织器官灌注不足。

诊断休克的标准通常包括多个临床和生理参数。

以下是一些常见的诊断标准：
1. 低血压：休克患者通常伴随有低血压。

收缩压低于正常水平（通常为90mmHg或更低）是一个常见的诊断标准。

2. 心率增加：由于身体试图通过增加心率来维持血流灌注，休克患者的心率通常升高。

心率超过正常水平（通常为100次/分钟或更高）也是一个诊断指标。

3. 意识水平改变：休克可能导致神经系统的受损，表现为意识水平的改变，包括混乱、昏迷或其他神经系统症状。

4. 皮肤状况：皮肤可能变得湿冷，苍白或发绀，这反映了组织灌注不足的情况。

5. 尿量减少：休克患者通常伴随有尿量减少，反映肾脏对血液流量的减少的反应。

6. 乳酸水平升高：由于灌注不足导致组织缺氧，乳酸的产生增加。

因此，血液中乳酸水平升高是休克的生化指标之一。

7. 中心静脉压（CVP）降低：CVP是心脏前负荷的指标，休克患者的CVP通常降低，反映了循环血容量的不足。

8. 碱血症：休克导致的低血容量可能引起代谢性酸中毒，因此血液中碱血症也是一个指标。

这些标准通常综合考虑，医生在诊断休克时会结合临床表现、生理指标和实验室检查。

及早的休克诊断和干预对于患者的预后至关重要。

胸痛、低血压休克、猝死
刘铭雅;陆志刚;魏盟
【期刊名称】《内科理论与实践》
【年(卷),期】2008(3)4
【摘要】病历摘要患者,男,51岁。

因“突发胸痛1h”入院。

患者吃午饭时突发胸骨后剧烈疼痛,伴气促、大汗淋漓,无晕厥、恶心、呕吐等,持续1h不能缓解,送至本院急诊。

心电图（ECG）检查提示窦性心动过缓（窦缓）,V1～V3呈QS型,ST段弓背向上抬高0.2～0.4mV,V1～V6T波倒置。

心肌酶检查示肌红蛋白异常升高。

拟诊“急性心肌梗死”而收住院。

【总页数】2页(P281-282)
【关键词】休克;心肌梗死;主动脉夹层;猝死
【作者】刘铭雅;陆志刚;魏盟
【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R542.52;R541.4
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