系统康复训练测评表

嘉祥县人民医院神经康复中心运动治疗初期评估记录表科别：_________住院号：____________ 姓名：_________性别：____________ 年龄：_________床号:____________病人基本资料发病日期:_____年___月___日入科时间(或转科时间）：_____年____月____日临床诊断：___________________患侧:□左□右既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病利手：□左□右□其他_________初期康复功能评估：1、综合能力评定：神志：________，精神：________，言语:________，吞咽：________2、改良Barthel指数评分□极严重功能缺陷(0--20）□严重功能缺陷（25—-45)□中度功能缺陷(50--70）□轻度功能缺陷（75——95）□ADL自理（100）3、Brunnstrom分期：上肢__________,手___________,下肢__________4、徒手肌力检查(MMT）：肩周肌群肌力____级，伸屈肘肌力____级，伸屈腕肌力___级,手钩状抓握肌力___级，伸屈髋肌力____级，伸屈膝肌力____级，踝背伸屈肌力____级5、运动协调性：□正常□稍差□极差6、肌张力：(改良的Ashworth评定）上肢__________________下肢__________________7、浅感觉：□正常□稍差□极差；深感觉：□正常□稍差□极差8、ROM：上肢:肩____ 肘____ 腕____ 指关节____ 下肢:髋____膝____踝____躯干：________9、平衡功能：坐位平衡______级，立位平衡______级10、手功能分级：□废用手□辅助手C□辅助手B辅助手A□实用手B□实用手A。

附件5：康复训练考核评估标准一、教育适应期教育适应期主要考评应会内容和体质状况两部分，各按100分满分计，其中应会内容考评占75%，体质测试内容考评占25%，评估分4分。

（一）应会内容考评1.应会内容主要包括队列、广播、传统健身项目三项，每项单独测试，每项测试满分为25分。

2.评分标准：（1）动作规范的，酌情给21～25分；（2）动作基本规范的，酌情给16～20分；（3）动作一般的，酌情给0～15分。

3.评估分转换：小计分（三个项目测试分之和）×1/25。

（二）体质测试内容考评1.体质状况主要测试人体形态（身高/体重）、机能(肺活量、台阶指数)、素质【握力、坐位体前屈、闭眼单脚站立、选择反映时、俯卧撑（仰卧起坐）、纵跳】三个方面，体质测试各项测试分均为5分。

2.评分标准：戒毒人员体质测试评分标准分男女两套。

以《国民体质25测定标准手册（成年人部分）》为依据(注：20岁以下的参照20～39岁标准)，使用国民体质测试仪对戒毒人员的体质状况进行测试、评估。

3.评估分转换：小计分（各单项体质测试分数之和）×1/5X（注：X为参加测试项目的数量）。

教育适应期评估总分=应会内容评估分+体质测试评估分二、康复巩固期（一）满一年考评（评估分8分）满一年主要测试人体体质状况，测试内容、评分标准和教育适应期测试内容、标准一样。

评估分转换：小计分（各单项体质测试分数之和）×8/5X （注：X为参加测试项目的数量）（二）提前/按期解除前考评（评估分每月1分）提前、按期解除主要测试体质状况（占0.8分）及体质改善情况（占0.2分）。

1.体质状况测评:（1）体质测试内容、评分标准和教育适应期测试内容、标准一样。

（2）体质测试评估分转换：小计分（各单项体质测试分数之和）×1/5X×N×0.8；（注：N=戒治总月数～12，X 为参加测试项目的数量）262.改善情况考评：（1）改善情况考评主要以改善率为依据，对戒毒人员体质改善情况给予相应加分。

AOFAS踝-后足评分量表XXX康复科踝关节康复计划表姓名。

性别：□男。

□女。

年龄。

第次测评。

住院号。

诊断。

测评日期。

测评人。

病程：1、形态评定进行外观畸形评定。

2、AOFAS踝－后足评分量表该评分量表包括10个项目，分别评估疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部对线等方面。

肌肉萎缩、ADT挤压痛、内外翻度位、ROM度位等因素也会被考虑。

根据不同项目的表现，进行分级评分，最终得出总分。

3、康复目标康复目标包括缓解疼痛、水肿、挛缩等症状，改善和维持局部以及全身的循环、代谢情况，促进受伤后局部血液、淋巴循环的恢复和再生，促进受伤关节、邻近关节，甚至健侧关节活动度的改善和维持，肌肉功能（肌力、收缩速度、耐久力）的改善，训练和提高活动的持续时间和耐久力，预防并发症的发生，如下肢血脉栓塞、全身体力下降等，改善心理状态，建立对疾病恢复的信心，指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。

4、康复治疗方法康复治疗方法包括药物治疗、电针疗法、按摩和运动疗法。

药物治疗方面，可以采用内服药和外用药。

内服药可以选择桃红四物汤加减、玄胡伤痛宁片、创伤宁片、七味三七口服液、血藤当归胶囊、消增强骨片等。

外用药可以选择新伤膏、郑氏舒活灵、丁桂活络膏、风湿活络膏、活血散瘀洗药、软坚散结洗药等。

电针疗法和按摩可以促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。

运动疗法包括康复体操、步态训练、平衡训练等，可以提高关节的灵活性和肌肉的力量，促进康复。

汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄: 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
二 、功能评定评定内容
年 月 日年 月 日年 月 日
左上肢
右左肌力评定下肢
右左上肢
右左肌张力评定下肢
右三级平衡评定
平衡评定Berg 平衡三、ADL 评定
年 月 日
年 月 日年 月 日
进食
修饰
穿衣
转移
步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
Barthel 指数总分
四、环境因素和个人因素
环境因素个人因素
陪人独居一个两个意识状态昏迷嗜睡警觉家人态度消极一般积极配合程度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他理解能力消极一般积极经济状况较差一般较好心理态度焦虑抑郁正常五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日。

康复评定表正式版汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科康复功能评定量表一、基本情况姓名：性别：年龄: 科室：床号：住院号：临床诊断：二、功能评定三、ADL评定四、环境因素和个人因素五、患者意愿及目标六、评定总结1.康复治疗目标：2.康复治疗方案：3.注意事项：医师：治疗师：责任护士：患者或家属：年月日课程设计指导教师成绩评定表偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断序号体位项目开始肢位及检查动作判定/ / / / /1仰卧位联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处(屈肌联带运动型)。

检查动作：使健肢从屈肘位伸展，以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。

不充分(无)充分(有)2 随意收缩（胸大肌）开始肢位：同l。

检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩。

不充分(无)充分(有)3 伸肌联带运动开始肢位：同1。

检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位(伸肌联带运动)不可能可能不充分耳一乳头乳头一脐充脐以下分完全伸展4 坐位开始肢位：将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。

检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位。

不可能屈肌联带运动可能不充分0一脐脐一乳头充分乳头以上与耳同高5坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动不可能可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5㎝以内6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内)不可能可能不充分5-25°30-55°充分60-90°7 坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者不合格)，肘屈曲保持在90。

±l0°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位充分可旋前5-45°旋前50-85°旋前90°8 坐分伸肘位，将上肢向不可能位离运动侧方水平外展。

康复筛查表(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除康复筛查表姓名：年龄：性别：文化程度：职业：宗教信仰：1.有下列情况建议到康复科就诊：1)有明显功能障碍的偏瘫或截瘫2)有明显功能障碍的肌肉骨骼系统损伤3)有功能障碍的周围神经损伤2.入院方式：平车轮椅搀扶独立步行其它3.认知：异常正常4.言语：异常正常5.吞咽：不能吞咽吞咽呛咳偶有呛咳无呛咳6.疼痛：无有（部位：）7.感觉功能：正常异常 (部位： )8.关节活动：正常异常 (部位： )9.肌力：正常异常（肌肉萎缩是/否）10.周围神经损伤：无有（部位：）11.肌张力：正常异常12.平衡：正常异常13.生活自理能力评估:完全生活自理部分生活自理不能生活自理康复功能筛查评估: 符合上面任何一项即为康复筛选阳性，门诊医生或护士告知患者到康复科就诊，住院患者由主管医生提出会诊申请，康复医师接到会诊单后24h 内对患者做功能专业评估，并与主管医生及责任护士进行沟通，制定和实施功能康复计划。

填表说明1.患者基本信息2. 有下列情况建议到康复科就诊：1）有明显功能障碍的偏瘫或截瘫2）有明显功能障碍的肌肉骨骼系统损伤3）有功能障碍的周围神经损伤3.认知：记忆功能障碍；时间、地点定向力障碍。

4.言语：言语不清或不能言语。

5.感觉功能：过敏；减退（麻木）；消失。

6.关节活动：正常关节活动范围的70%以下为异常。

7.肌力：有明显的肌肉萎缩，肌力在3级以下。

8.肌张力：能看出明显的肌肉紧张或松弛，触摸时肌肉明显的僵硬或松弛。

9.平衡：坐位或站立不稳。

10.日常生活能力：完全生活自理部分生活自理不能生活自理。

xxxxxxxxx医院儿童康复科
脑瘫异常运动与姿势评定表
姓名病案号
签名：
xxxxxxxxx医院儿童康复科
脑瘫肌力评定表
肌张力评定（改良Ashworth法）
评级标准：
0无肌张力增加
I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放
I﹢肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％均呈现最小阻力
II肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动
III肌张力严重增高：被动运动困难。

Ⅳ僵直：受累部位被动屈伸时呈现僵直状态而不能动。

Clonus阵挛分级：O无阵挛 I阵挛1—4秒 II阵挛5—9秒 III阵挛10—14秒Ⅳ阵挛15秒以上
xxxxxxxxx医院儿童康复科
肌张力评定（改良Ashworth法）
姓名住院号
：
0无肌张力增加
I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放
I﹢肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％均呈现最小阻力
II肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动
III肌张力严重增高：被动运动困难。

Ⅳ僵直：受累部位被动屈伸时呈现僵直状态而不能动。

Clonus阵挛分级：
O无阵挛
I阵挛1—4秒
II阵挛5—9秒
III阵挛10—14秒
Ⅳ阵挛15秒以上。

康复评估表
Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
康复治疗运动疗法评估表
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 联系方式：
诊断： 发病日期： 患侧：左 右
功能评估：日期：
主要功能问题：
近期目标：
远期目标：
康复治疗计划（措施）：
治疗师签字：