系统康复训练测评表

系统康复训练测评表（最新版）目录一、系统康复训练测评表概述二、系统康复训练测评表的作用三、系统康复训练测评表的内容四、系统康复训练测评表的使用方法五、系统康复训练测评表的优点与局限性正文一、系统康复训练测评表概述系统康复训练测评表是一种用于评估患者康复进程的专业工具，通过对患者在康复过程中的各项指标进行量化记录，以便于医护人员了解患者的康复进度，调整康复治疗方案，并为患者提供更为精准的康复指导。

二、系统康复训练测评表的作用1.客观记录患者的康复情况，为医护人员提供依据；2.方便医护人员了解患者的康复进度，及时调整康复治疗方案；3.有助于提高康复治疗效果，缩短康复周期；4.为患者及家属提供直观的康复反馈，增强康复信心。

三、系统康复训练测评表的内容系统康复训练测评表通常包括以下几部分内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病种等基本信息；2.康复评估指标：包括运动功能、日常生活能力、认知功能等评估指标；3.康复训练项目：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等康复训练项目；4.康复评估时间：记录每次评估的时间，以便于对比分析康复进展；5.康复训练周期：记录康复训练的起始时间和预计结束时间。

四、系统康复训练测评表的使用方法1.根据患者实际情况，选择合适的康复评估指标；2.定期对患者进行康复评估，一般建议每周进行一次；3.评估时，需由专业的康复治疗师进行，以保证评估的准确性；4.评估结束后，及时记录评估结果，并与之前的评估结果进行对比分析；5.根据评估结果，调整康复治疗方案，并密切关注患者的康复进展。

五、系统康复训练测评表的优点与局限性优点：1.提高康复治疗效果，缩短康复周期；2.提高康复治疗的针对性和精准性；3.方便医护人员了解患者康复情况，提高工作效率。

痊愈科功能训练评估表1 / 1脑瘫小孩训练登记表姓名 出诞辰期 性别家长姓名 地点诊疗联系电话现有功能：粗大运动：□头直立□肘支撑□翻身□双手支撑 □手支撑坐□ 独坐（◇圆背◇侧方均衡◇后方均衡）□爬行 □扶站 （单手 / 双手）□扶行□自主行走 精美运动：□紧握拳 □可握住带响玩具并拿向口□两手可在中线位活动□尺侧抓握 □全手掌握 □桡侧握□拇、食指复侧捏 □拥有转移物品能 力□两手共同运动各握一物互敲□用食指点玩物品□用拇、食指指尖捏□可将小物品放入瓶中 □可搭 2-3 层积木□搭 4— 6 层积木 □会用铅笔在纸上乱画 □可将 2-3 块积木筏成一横列□用剪刀乱剪纸□用积木搭门、隧道肌力：三角肌肌腕伸肌；肱三头肌；肱二头关节活动度： 肩前屈肘伸展 ；前臂旋前肩外展肩后伸；前臂旋后肘屈曲腕背伸；拇指内收反射：肱二头肌；膝腱反射；踝阵挛；侧弯反射:； ATNR阻碍种类：□痉挛型阻碍部位：□双瘫□截瘫□肌张力低下型 □不任意运动型□共济失调型 □混淆型（ ）□偏瘫 侧 □四肢瘫 □重复偏瘫：上 下肢重或左 | 右重视□单瘫辅具的使用 ; □轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其余 其余科诊疗疾病：□疾病（□服药中□未服药）有关感官能力：视觉：□正常□未检查□其余听觉：□正常□未检查□其余触觉：□防守□愚钝□依靠前庭觉：□敏感□愚钝□稳固认知反响：□好 □一般 □差 指令遵从：□佳情绪反响 : □敏感 □稳固 语言能力：□无主动活动体能：□高 □中 □低 畏缩反响：□强主 Gesell: 适应性□；大运动 ；精美动作 ；语言要 韦氏智测：语言智商 ；操作智商 ；发育商检 脑电图： 头颅核磁：□差 □无□构音异样 □差□弱 □正常；个人 - 交际；总智商□正常；查SEP::GMFM;GMFCS;。

系统康复训练测评表侧
面图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
编号：
系统康复训练测评表侧面图分析
填表人：填表日期：年月日
动作感知认知语言生活社会
优势项目：
劣势项目：
评估人：
日期：年月日
编号：
系统康复训练测评表
填表说明：
请根据服务使用者身心特点及其发展水平，按照以下测评等级（评分标准）对服务使用者进行测评，建议首次测评要求严格一些，有利于对服务使用者实施个别化教育。

0：完全不会，需要他人照顾，动作协助也困难；1：会一点，大部分需要人照顾，直接动作协助；2：会部分，需部分照顾。

偶尔动作协助；3：全会，达到需要的能力，独立完成。

运动能力测评（领域一）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×（保留小数点后1位）
感知能力测评（领域二）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×5（保留小数点后1位）
认知能力测评（领域三）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×（保留小数点后1位）
语言交往能力测评（领域四）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×（保留小数点后1位）
生活自理测评（领域五）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×5（保留小数点后1位）
社会适应能力测评（领域六）
总分表
本领域换算公式：换算分＝原始分×（保留小数点后1位）。

涟水县中医院康复科功能评定表
姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 评定时间： 评 定 人：
1、认知功能（MMSE ）
□ 正常 □ 轻度认知障碍 □ 中度认知障碍 □ 重度认知障碍 2、言语功能
□ 清晰 □ 欠清 □ 不清 □ 不能
□ 声音异常 □ 构音异常 □ 语言异常 □ 流畅度异常 3、吞咽功能（饮水试验）
□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ 4、日常生活活动能力ADL （Barthel 指数分级）
□ 正常 □ 轻度功能障碍 □ 中度功能障碍 □ 重度功能障碍 5、感觉功能
浅 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 深 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 复合感觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 6、运动功能
（1）brunnstrom 运动分期（适用于偏瘫患者） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
上肢 □ □ □ □ □ □ 手 □ □ □ □ □ □ 下肢 □ □ □ □ □ □ （2）平衡功能（Bobath 分级法） 坐位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 立位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 （3）步行功能（Hoffer 步行能力分级）
□ Ⅰ不能步行 □ Ⅱ非功能性步行 □ Ⅲ家庭性步行 □ Ⅳ社区性步行
（4）肌力/肌张力
正常以“╱”表示，异常以肌力/肌张力等级表示。

正常以“╱”表示，异常以活动范围表示。

（6）协调功能
□Ⅰ正常完成。

□Ⅱ轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。

□Ⅲ中度残损，但动作慢、笨拙，明显不稳定。

□Ⅳ重度残损，仅能启动动作，不能完成。

□Ⅴ不能完成活动。

养老院康复评定量表
以下是一份简单的养老院康复评定量表示例，供参考：一、基本信息
二、健康状况
1.视力状况：
□良好（看清1米内事物）
□一般（看清近距离事物）
□较差（看不清近距离事物）
2.听力状况：
□良好（能正常交流）
□一般（需要提高音量）
□较差（听不清或听不见）
3.记忆力：
□良好
□一般
□较差
4.肢体活动能力：
□良好（能自由活动）
□一般（需要辅助设备）
□较差（几乎不能活动）
5.语言表达和理解能力：
□良好
□一般
□较差
6.自理能力：
□良好（能独立完成日常活动）
□一般（需要一定帮助）
□较差（几乎不能自理）
7.情绪状态：
□良好
□一般
□较差
8.其他疾病或特殊状况：
□无
□有（请注明）：
三、康复需求评估
9.您希望在哪些方面进行康复训练或改善？（多选）□视力
□听力
□记忆力
□肢体活动能力
□语言表达和理解能力
□其他（请注明）：
10.您希望得到的康复训练频率是？
□每天一次
□每两天一次
□一周一次
□其他（请注明）：
11.您愿意参与哪些康复活动？（多选）□音乐疗法
□游戏疗法
□语言交流活动
□肢体锻炼活动
□其他（请注明）：。

康复评定量表心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）14 14015 费力（累）15016 16017 很费力（累）17018 18019 非常费力（非常累）19020 2002.肺功能评定呼吸困难分级呼吸功能分级评定分级临床表现零级活动如正常人，对日常生活无影响，无气短Ⅰ级一半劳动较正常人容易出现气短Ⅱ级较快行走或登楼，上坡时气短Ⅲ级慢走100米以内即有气短Ⅳ级讲话，穿衣等轻微活动时气短Ⅴ级安静时野出现气短，不能平卧平衡功能评定:伯格氏平衡量表(Berg Balance Test)【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】姓名/编号_____________ 1.坐到站。

指令：请试着不用手支撑站起来。

(用有扶手的椅子)4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起2. 独立站立。

指令：请尽量站稳。

4能安全地站2分钟3需在监督下才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。

3. 独立坐。

（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。

指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。

4 能安稳且安全地坐两分钟3 在监督下能坐两分钟2 能坐30秒1 能坐10秒钟0 无法在没有支撑下坐10秒钟4. 站到坐。

指令：请坐下。

4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下3 需用手控制坐下速度2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体(坐下速度)控制好0 需要协助才能坐下5. 床-椅转移。

指令：准备数张椅子以供转位。

要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子。

可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一张床及一张椅子。

系统康复训练测评表1. 基本信息姓名：性别：年龄：手机号码：地址：2. 术前状况评估请描述患者术前康复训练的情况，包括以下方面：- 运动功能（如肢体活动能力、平衡能力、步态等）- 日常生活能力（如自理能力、独立生活能力等）- 社会参与能力（如工作能力、社交能力等）- 心理状况（如情绪稳定性、自尊心等）- 其他需要注意的方面3. 目标设定在系统康复训练之后，您希望患者能够达到的康复目标是什么？请为每个目标设定具体的时间表和量化指标。

4. 康复训练测评请在以下方面对患者进行测评，并在相应的方框内打勾或填写具体数值（如有需要，请补充其他相关指标）：- 运动功能：- 肢体活动能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够自如地抓取物体）来说明- 平衡能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够站立时保持平衡）来说明- 步态： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够行走时步伐稳健）来说明- 日常生活能力：- 自理能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够自行洗漱、穿衣）来说明- 独立生活能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够独自完成日常生活事务）来说明- 社会参与能力：- 工作能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够全职工作）来说明- 社交能力： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：能够主动与他人交流）来说明- 心理状况：- 情绪稳定性： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：情绪波动较小）来说明- 自尊心： [ ] 可通过评分（具体分数：____）或描述（如：对自己有足够的认同感）来说明5. 其他需要补充的信息请在完成测评后，将表格提交给相关康复团队成员进行评估和制定后续康复训练计划。