中医执业医师诊断学考点串讲：望躯体四肢

考点二望四肢的主要内容及其临床意义1.外形（1）四肢萎缩指四肢或某一肢体肌肉消瘦，萎缩、松软无力。

多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。

（2）肢体肿胀指四肢或某一肢体肿胀。

四肢红肿疼痛者，多为热壅血瘀所致；足部或下肢肿胀，甚至全身浮肿的，多见于水肿；下肢肿胀，皮肤粗厚如橡皮者，多见于丝虫病。

（3）膝部肿大膝部红肿热痛，屈伸不利，多见于热痹，为风热郁久化热所致；膝部肿大而股胫瘦削，为鹤膝风，因寒湿内侵，气血亏虚所致。

（4）小腿青筋指小腿青筋暴露，形似蚯蚓，多因寒湿内侵，络脉血瘀所致。

（5）下肢畸形指膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻等，均属于先天不足，肾气不充或后天失养，发育不良。

2.动态（1）肢体痿废指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，萎废不用，多见于痿病。

常因精津亏虚或湿热侵淫，筋脉失养所致。

若双下肢萎废不用者，多见于截瘫病人。

（2）四肢抽搐指四肢筋脉挛急与驰张间作，舒缩交替，动作有力，多因肝风内动，筋脉拘急所致。

（3）手足拘急指手足筋脉挛急不舒，屈伸不利，多因寒邪凝滞，或气血亏虚，筋脉失养所致。

（4）手足蠕动指手足时时掣动，动作弛缓无力，如虫之蠕行。

多因阴虚风动所致。

（5）手足颤动指双手或下肢颤抖，或振摇不定，不能自主，多因血虚筋脉失养，或饮酒过度所致。

（6）扬手掷足指热病中，神志昏迷，手足躁动不宁，是热扰心神所致。

（7）循衣摸床，撮空理线指重病神志不清，病人不自主地伸手抚摸衣被，床沿，或伸手向空，手指时分时合，为病重失神之象。

细目六望皮肤考点一望皮肤色泽的内容和意义1.皮肤发赤（1）皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。

（2）发于头面者，为抱头火丹；发于小腿足部者，名流火；（3）发于全身，游走不定者名赤游丹；（4）发于上部者，多因风热化火所致，发于下部者，多因湿热化火所致；亦有因外伤染毒而引起的。

2.皮肤发黄（1）面目、皮肤、爪甲尽黄者，为黄疸，多因外感湿热，疫毒，内伤酒食或脾虚湿困，血瘀气滞所致。

中医执业医师中医诊断学教材笔记：全身望诊一、望神(一)望神的原理和意义神与精、气的关系非常密切，精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现，三者盛则同盛，衰则同衰。

所以，观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。

故《内经》曰：“得神者昌，失神者亡”。

(二)神的具体表现神是人体生命活动的总的体现，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面，而望诊的重点又在于观察两目。

(三)神气的分类及判断神的表现可分为得神、少神、失神、假神四种。

1. 得神：又称有神。

得神的表现：目光灵活明亮，精彩内含，面色荣润含蓄，神情自然，肌肉未削，动作自如，神识清楚，言语清晰等。

得神的意义：提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。

虽病而正气未伤，精气未衰，病轻。

2. 少神：又称神气不足。

少神的表现：面色暗淡少华，精神不振，机体倦怠，动作迟缓，思维迟钝，声低少语。

少神的意义：提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。

多见于轻病或恢复期病人，也可见于体弱者。

3. 失神：又称无神。

失神的表现：面色晦暗暴露，精神萎靡，表情呆滞，肌肉已脱，体态异常，意识朦胧，语声断续，甚或循衣摸床，撮空理线。

失神的意义：脏腑精气虚衰，病情较重。

4. 假神：是危重病人出现一些精神暂时好转的虚假现象。

假神的表现：目似有光，但眼珠呆滞;原是面色晦暗，忽然泛红如妆;原是精神衰颓，突然精神一时振作;原是神昏，突然烦躁不安;病人本来不欲饮食，突然能食;原是声微懒言，突然声高多语。

假神的意义：提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。

古人比作“回光反照”、“残灯复明”。

假神与重病好转的区别：假神的特点，可以概括为突然出现和迅速消失两个方面。

所谓“突然出现”，是指精神“好转”与危重的病情不符。

如病人本来精神萎靡或神昏，突然神识清醒，欲见亲人;病人本来面色晦暗，突然两颧泛红如妆;病人本来不欲饮食，突然能食。

陈厚忠讲中医诊断之“望诊”-望四肢。

兼谈风湿性关节炎、肩周炎、臂丛神经痛20190623-01本⽂是湖湘名中医陈厚忠医师6⽉23⽇讲《中医诊断学》的“望四肢与望⼆阴”的第1篇，结合临床讲解了风湿性关节炎、肩周炎、臂丛神经痛的鉴别经验。

“厚德仁⼼”公众号后续将陆续发布⽂章围绕这个主题作深⼊讲解，敬请关注。

温馨提⽰：全⽂约2000字。

⽂章开头有全⽂语⾳版，您可以边听边学。

望四肢今天晚上我们来学习望四肢。

现在的⼿的关节部位的⼿脖⼦痛的病⼈⽐较多；其次，双下肢疼痛的，包括膝关节疼痛的⼈也很多，以及腰椎病导致的下肢单侧的坐⾻神经痛，还有下腔静脉栓塞的、下肢肿胀的、下肢静脉曲张的、痛风的等等，很多很多的病都要通过望诊、通过望四肢，来解决这些问题。

所以湖南中医药⼤学的熊⼴华⽼师就告诉我们要结合实践，把理论和实践相结合起来，我认为他讲的很好，我们正在这样做。

在临床中，很多⼈⼀有上肢疼痛就⾃认为是肩周炎，来我这⾥就诊，我让患者把⼿举起来，能否活动，能否抬举，能否旋转（包括内旋和外转）。

如果肩关节能够活动的，我认为不能诊断为肩周炎，就不必照X光⽚，因为肩周炎，顾名思义是肩关节周围炎，属于中医的肩凝症。

肩凝症就是肩周围凝固了，寒邪瘀阻了，经脉阻塞，不必去做X光⽚。

所以不是肩周炎，⽽应叫西医的臂丛神经痛，与颈椎有关。

望四肢包括双上肢和双下肢，双上肢和双下肢总称四肢，上肢就包括肩、臂、肘、腕、掌、指。

昨天接诊了⼀位年轻患者，患有类风湿性关节炎，腕关节肿胀，它被某医学院诊断为腱鞘炎、指关节炎，这个诊断忽视了腕关节的肿胀。

陈厚忠医师讲类风湿性关节炎的诊断：类风湿性关节炎的诊断依据包含⼏个⽅⾯：1. 第⼀有晨僵的症状，就是早晨起来⼗指僵硬，时间与病变程度相平⾏；2. 第⼆是疼痛，以全⾝⼩关节为主；3. 第三是⼩关节肿胀，滑膜增厚，⼿指变形为梭形，梭形肿胀，⼿指关节变形就像织布的梭⼦那样；4. 第四是活动障碍，夜间为甚，中医叫“⽩虎历节”或叫“顽痹”，属于痹症的范畴；5. 第五是关节畸形。

中医执业医师诊断学考点串讲：望躯体四肢一、颈项：瘿瘤--肝郁气结痰凝，或水土失调，痰气搏结瘰疬--肺肾阴虚，或外感风火时毒，夹痰结于颈部颈脉搏动--肝阳上亢或血虚重证颈脉怒张--心血瘀阻，肺气壅滞或心肾阳衰、水气凌心二、四肢：外形、动态(一)四肢外形1.四肢萎缩2.肢体肿胀(1)四肢红肿疼痛者，多为热壅血瘀所致。

(2)足部或下肢肿胀，甚至兼全身浮肿者，多见于水肿。

(3)下肢肿胀，皮肤粗厚如橡皮者，多见于丝虫病。

3.膝部肿大(1)膝部红肿热痛，屈伸不利，多见于热痹，为风湿郁久化热所致。

(2)膝部肿大而股胫消瘦，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留，气血亏虚所致。

4.小腿青筋5.下肢畸形(1)直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻(又称“O”形腿)。

(2)两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻(又称“X”形腿)。

(3)踝关节呈固定型内收位，称足内翻。

(4)踝关节呈固定型外展位，称足外翻。

(二)四肢动态1.肢体痿废指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用，多见于痿病。

常因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致。

若双下肢痿废不用者，多见于截瘫病人。

2.四肢抽搐指四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。

多因肝风内动。

3.手足拘急指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利，多因寒邪凝滞，或气血亏虚，筋脉失养所致。

4.手足颤动指双手或下肢颤抖，或振摇不定，不能自主。

多由血虚筋脉失养，或饮酒过度所致。

5.手足蠕动指手足时时掣动，动作弛缓无力，如虫之蠕行。

多为阴虚动风所致。

6.扬手掷足指热病中，神志昏迷，手足躁动不宁，是热扰心神所致。

7.循衣摸床，撮空理线指重病神识不清，病人不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合，为病重失神之象。

望咽喉(一)咽喉色泽：深红、嫩红、淡红(痰湿凝聚)1.咽部深红，肿痛明显属实热证，多因肺胃热毒壅盛所致。

2.咽部嫩红，肿痛不显属阴虚证，多由肾水亏少、阴虚火旺所致。

3.咽喉淡红漫肿多属痰湿凝聚所致。

(二)咽喉形态：乳蛾，喉痈1.乳蛾一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适。

第二单元望诊假神（无神）——久病、重病患者，突然出现暂时“好转“的虚假表现※意义：提示脏腑精气耗竭，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危（见于临终之前，为死亡的预兆）※故古人比喻为回光返照、残灯复明假神※神志——神昏或精神极度萎靡——神识清楚，想见亲人，言语不休——精神烦躁不安※目——目无光彩——目光转亮——浮光外露，目睛直视※面——晦暗无华——泛红——两颧如红妆※形——身体沉重难移——想起床活动——不能自己转动※饮食——无食欲——欲进饮食神乱望面色※常色与病色●常色——健康人——红黄隐隐，明润含蓄●病色——晦暗、暴露※五色——赤色——热证/戴阳证满面通红——实热证两颧潮红者——虚热证嫩红如妆，游移不定者——戴阳证※五色——白色——虚证（血、气、阳）、寒证、失血证淡白无华——血虚/失血（白光）白者——阳虚（白光）白而虚浮——阳虚水泛面色苍白——亡阳证/实寒证/大失血※五色——黄色——虚证、湿证淡黄，枯槁无华——萎黄——脾胃气虚面黄虚浮——黄胖——湿邪内阻面目一身俱黄——黄疸鲜明如橘——阳黄——湿热晦暗如烟熏——阴黄——寒湿※五色——青色——寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风淡青/青黑——寒盛、痛剧青灰，口唇青紫，肢凉脉微——心阳暴脱面与口唇青紫——心气、心阳虚衰青黄（苍黄）——肝郁脾虚小儿眉间、鼻柱、唇周色青——惊风或惊风先兆※五色——黑色——肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛黑暗淡——肾阳虚黑干焦——肾阴虚眼眶周围色黑——肾虚水饮或寒湿带下面色黧黑、肌肤甲错——瘀血※五色主病望形态形体——强弱胖瘦体强身体强壮——气血旺盛——抗病力强体弱身体衰弱——气血不足——抗病力弱“肥人湿多”、“肥人多痰”、“瘦人多火”姿态异常病人脸、面、唇、指（趾）不时颤动——动风预兆四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张——小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂——中风病卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常——痫病恶寒战栗（寒战）——疟疾发作/战汗。

望颈项、望躯体、望四肢、望二阴、望皮肤速...望颈项、望躯体、望四肢、望二阴、望皮肤速记及歌诀望颈项1.正常表现颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。

颈项转侧俯仰自如，其活动范围约是：左右旋转各30°，后仰30°，前屈30°，左右侧屈各45°。

2.异常表现(1)外形变化(2)动态变化速记歌诀颈项循行诸阳经，瘰疬痰核肝气郁，地方水土气结瘿，气管偏移水饮气。

项强风寒或落枕，神昏温邪脑髓病。

项软肾亏脾胃虚，颈脉动显水肿称。

望躯体(一)望胸胁1.正常表现胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径(比例约为1.5∶1)，小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。

2.异常表现(二)望腹部1.正常表现腹部对称、平坦(仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线)，直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷，老人与小儿腹略呈圆形。

2.异常表现(三)望腰背部1.正常表现腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。

2.异常表现速记歌诀扁平肺肾气阴虚，桶状久咳气不宣，鸡胸佝偻塌肺痿，一侧膨隆气胸悬。

腹部膨隆多鼓胀，精气耗竭腹凹陷。

望四肢(一)外形(二)动态速记歌诀四肢水肿水肿病，热痹膝部红肿痛，血行障碍青筋露，肺咳喘见杵状指。

望二阴(一)望前阴(二)望后阴速记歌诀阴挺脱肛中气陷，阴部湿痒湿热肝，痔疮又分内外混，血热肠燥或湿热，肛裂便血燥屎撑，瘘管流脓不收口。

阴囊肿大透明否，水疝狐疝有区分。

望皮肤正常表现：皮肤荣润有光泽——精气旺盛，津液充沛。

(一)色泽异常速记歌诀皮肤属肺护体表，皮色润枯肿胀晓。

痘疹斑痱湿疹，痈疽疔疖二阴找。

皮肤红赤如涂丹，丹毒赤游风热关。

皮肤面目黄如染，阴黄晦暗阳黃鲜。

皮黑肾病虚劳损，女劳黑疸黑黃兼。

(二)形态异常速记歌诀皮毛荣枯病太阴，盛润衰枯须详分。

陈厚忠讲中医诊断之“望诊”-望四...本文是湖湘名中医陈厚忠医师6月23日讲《中医诊断学》的“望四肢与望二阴”的第2篇，具体讲解了下肢肿痛特别是痹症的治疗。

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望四肢（续）还有我们讲脾主四肢，手足是人体的十二经脉所络属，手三阴经从心走手；足三阴，从足至腹，所以从经络来看，十二经脉的脾经属足，手之端和足之端，是人体阴阳经脉交汇之处，阴经和阳经交汇在四肢；阳经和阳经交汇在头面，阴经和阴经交汇在胸腹，有这些特点要弄清楚，这些都是中医的基础理论。

所以手足部最能反映人体阴阳的协调与否，所以我非常强调古代的阴阳学说。

望四肢可以诊察脏腑和经脉的病变，望诊时应该注意观察四肢、手足、掌腕、手指和足趾的外形和动态变化。

陈厚忠医师讲三例临床治愈的手足疾病：【足趾溃烂】最近我接诊了两个病人，第一位是我比较熟悉的田姓老年病人，他的4个脚趾全部溃烂，伴有臭味，他退休前是蔬菜公司的，喜欢钓鱼，送过鲫鱼子给我，他说自己只钓鱼，不吃鱼，他经常钓很多鱼送给别人。

他的脚趾烂得跟糖尿病足一样，烂得已经麻木了，没有痛感，通过治疗现在已治愈。

【糖尿病足 & 脉管炎】还有个年近九旬的齐姓病人，患有糖尿病足，他的症状在西医来讲是脉管炎，趾端肤色发黑，疼痛剧烈，不能行走，他爱田间劳动，住在易俗河那边。

总爱锄园作菜，有时候一来还带点菜给我，我感觉过意不去，但他很热情的，爱劳动的，心意很纯朴，人非草木，孰能无情，在治病的过程中同他建立很好的关系，所以我也非常尊重他。

他只要稍微好转一点就又去田间劳作，经常站立，年龄大了，血液循环能力降低，加上有糖尿病足，微循环也不好，经脉栓塞，导致下肢皮肤黑。

通过治疗已经慢慢痊愈。

【脉管炎】还有位刘姓病人，他的脉管炎在某中心医院没治好，在我这里治疗，他能够坚持吃药，每天吃中药，连续2个月也治愈了。