成功救治出生50天婴儿食用含三聚氰胺奶粉导致急性肾衰竭报告

关于三鹿奶粉导致婴儿结石重大事件的报告截至17日8时，各地已报告临床诊断患儿6244名，其中4917名症状轻微，正在进行院外随访治疗或已经治愈。

现仍留院观察治疗患儿1327名。

所有临床诊断病例中，有158人发生过急性肾功能衰竭，占总病例数的2.5%，目前已有94人病情平稳或已治愈出院。

此外，回顾性的调查发现有3例死亡病例，其中甘肃2名，浙江1名。

（黄洁）从此事件情况看，其直接原因是婴幼儿奶粉中添加三聚氰胺，造成结石婴幼儿。

但这次事件的发生，三鹿集团有重大责任。

三鹿集团缺乏社会责任感，没有及时制止添加三聚氰胺奶粉的生产；再者，一是国家工商部门，质检总局的监管不力，没有及时制止长期使用三聚氰胺的现象，发现隐患没有排查；二是石家庄政府失职造成事故扩大化，没有解决问题；三是行业自律不到位，“国家免检”在食品上是不可行的；四是利用明星代言，虚假广告，树立错误的品牌商业形象。

（许珊）17日，中国国家工商行政管理总局17日发出紧急通知，要求各地认真开展三聚氰胺幼儿配方奶粉市场清查工作，对市场上含三聚氰胺的婴幼儿配方奶粉，立即责令经营者停止销售、下架退市；在前一阶段事实调查认定的基础上对部分“三鹿奶粉事故”负有领导责任的相关人员做出组织处理；在全国开展食品安全大检查，决不能发生第二次“三鹿事故”；要求相关负责人员对婴儿的治疗、赔偿等问题进行协商；对三鹿集团进行停产处理。

（刘岱）为了认真吸取这件特大事件的沉痛教训，我们应该采取一下措施：一、规范食品安全生产体质，取消对食品的免检。

政府监管部门加强力度以及对刻意隐瞒真相和不法生产的企业进行严惩；二、消费者提高自身的意识，不被品牌效应所迷惑，盲目从众；三、企业应该提高社会责任感；四、在全国开展食品安全大检查，及时发现食品隐患。

（黄玲玲）特此报告。

（编辑：罗磊吴科松）（国家质检总局印章）二〇一二年三月二十一日。

三鹿奶粉案例分析三鹿奶粉案件是中国奶粉行业历史上最大的食品安全事件之一，由三鹿集团生产的奶粉被检测出含有有害物质三聚氰胺，导致许多婴儿患上急性肾衰竭，甚至死亡。

这一事件引起了广泛的关注和社会舆论的热议，也给中国食品安全管理体系带来了严重的挑战。

首先，导致这一事件发生的原因主要有两方面。

一方面，三鹿集团质量管理体系存在严重缺陷，缺乏有效的监督和检测机制。

三鹿集团为了追求利润最大化，采取了不合理的生产工艺，添加了大量的三聚氰胺等有害物质。

另一方面，监管部门的监管不力也是造成事件发生的原因之一。

监管机构在政府投资的压力下，存在对企业进行监管的不严格现象。

其次，这一事件对中国奶粉行业以及中国经济社会的影响是巨大的。

这次事件导致全国各地对奶粉产品的信任度大幅下降，消费者普遍对奶粉产品持怀疑态度，导致奶粉行业陷入信任危机。

在这次事件中，许多厂家出现倒闭潮，导致了奶粉市场的混乱和垄断程度增加。

此外，这也是中国民众食品安全意识觉醒的标志，引起了对食品安全管理体系的重视和改革。

最后，三鹿奶粉案件给中国政府带来了重大的考验和挑战。

政府作为监管机构，本应对企业的生产过程进行监管和检测，但在这一事件中监管机构的失职导致了悲剧的发生。

这一事件引发了公众的愤怒和抗议，政府被迫对三鹿负责，追究了三鹿集团及相关政府官员的责任。

中国政府也加强了对食品安全的监管力度，修订了相关法律法规，加强了对食品生产和销售企业的监督力度。

总的来说，三鹿奶粉案件是中国奶粉行业面临的一次严重食品安全事件。

这一事件给中国奶粉行业和中国政府带来了巨大的冲击和压力，同时也引发了中国社会对食品安全的关注和重视。

这次事件的发生使中国政府意识到食品安全管理体系的不足，并加强了监管力度，推动了食品安全管理体系的改革。

[课外阅读]三聚氰胺假奶粉事件三聚氰胺（Melamine）（化学式：C3H6N6），俗称密胺、蛋白精，IUPAC命名为“1,3,5-三嗪-2,4,6-三氨基”，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料。

它是白色单斜晶体，几乎无味，微溶于水（3.1g/L常温），可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等，不溶於丙酮、醚类、对身体有害，不可用於食品加工或食品添加物。

然而，近日青海、甘肃、吉林等省再现三聚氰胺超标奶粉，超标500余倍。

很可能是对尚未完全销毁的“三鹿问题奶粉”进行加工、销售。

2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。

7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。

随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。

此后，全国陆续报道因食用三鹿乳制品而发生负反应的病例一度达几百例，事态之严重，令人震慑！2008年9月13日，党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出部署，立即启动国家重大食品安全事故一级响应，并成立应急处置领导小组。

2008年9月15日，甘肃省政府新闻办召开了新闻发布会称，甘谷、临洮两名婴幼儿死亡，确认与三鹿奶粉有关。

随着问题奶粉事件的调查不断深入，奶源作为添加三聚氰胺最主要的环节越来越被各界所关注。

另据医学专家介绍，三聚氰胺是一种低毒性化工产品，婴幼儿大量摄入可引起泌尿系统疾患。

目前患泌尿系统结石的婴幼儿，主要是由于食用了含有大量三聚氰胺的三鹿牌婴幼儿配方奶粉引起的，多数患儿通过多饮水、勤排尿等方法，结石可自行排出。

如出现尿液混浊、排尿困难等症状时，需要及时到医院就诊。

发生急性肾功能衰竭时，如及时治疗，患儿也可以恢复。

造假原理由于中国采用估测食品和饲料工业蛋白质含量方法的缺陷，三聚氰胺也常被不法商人掺杂进食品或饲料中，以提升食品或饲料检测中的蛋白质含量指标，因此三聚氰胺也被作假的人称为“蛋白精”。

关于三鹿奶粉重大安全事件的情况报告国务院：三鹿幼儿奶粉因含有三聚氰胺成分过高，导致多地婴幼儿患上肾结石，输尿管结石等婴儿罕见疾病。

截止17日18时，各地共报告临床诊断患儿6244名。

其中4917名症状轻微，正在进行院外随访治疗或已经治愈。

现仍留院观察治疗患儿1327名。

所占总病例的2.5%，目前已有94人病情平稳或已治愈出院。

此外，回顾性的调查发现有3例死亡病例，其中甘肃2名，浙江1名。

目前，全国共有175家婴幼儿奶粉生产企业，在这之前已经停止生产婴幼儿奶粉的企业有66家。

我们对其余的109家产品生产企业的491批次婴幼儿奶粉进行了检验，其中22家企业69批次检出含量不同的三聚氰胺，占这些企业的20.18%，占总批次14.05%。

在检出三聚氰胺的产品中，石家庄三鹿牌婴幼儿奶粉三聚氰胺含量很高，最高的达到2563毫克/公升，其他品牌的婴幼儿奶粉三聚氰胺含量在0.09-619毫克/公斤之间。

国家工商行政管理总局17日发出紧急通知，要求各地认真开展含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉市场清查工作，对于市场上含三聚氰胺的婴幼儿配方奶粉，立即责令经营者停止销售，下架退市。

石家庄副市长也因三鹿事件被免职，三鹿董事长田文华被刑事拘留。

自9月13日，党中央、国务院启动国家重大食品安全事故三级响应机制以来，针对sa 三鹿婴幼儿奶粉重大安全事故的处置工作，国家不仅成了应急处置领导小组，迅速动员卫生、质检、工商、农业、公安、食品、药品监管部门力量，在全国范围内清查，检测三鹿奶粉，为了保护婴儿的生命与健康，还会同河北、甘肃、青海、河南、江苏、江西的地方政府和医疗机构，对成千上万的婴幼儿进行了筛查诊断和医疗救治。

经调查分析，造成婴幼儿奶粉重大安全事故的原因可以从以下四个方面分析：一、从厂家方面分析，企业让生产质量不达标的产品流入市场，对产品质量不重视，内部控制质量制度不健全，企业缺少社会责任感，厂家为了降低成本，丧失了良心，巨大的利润熏黑了整个产业链；二、从政治角度来讲质监部门把关不严，在事情曝光后，甘肃质检部门报告显示，“三鹿奶粉完全合格”严重忽视了消费者的健康，官与企业的关系“耐人寻味”，在这个方面要严抓，严管，且三鹿是国家免检产品，这也说明了政府监督机制出现了问题，质量监管部门的行政管理力度不够强；三、从市场环境分析，一些商家为了提高产品的竞争力采用非法手段，没有进行抽检，缺少环节；四、明星效应——消费者麻木的追求明星产品，相信权威，导致多人购买毒奶粉。

关于三聚氰胺奶粉情况报告国家质检总局：2008年8月以来，党中央、国务院启动国家重大食品安全事故I级响应机制，针对三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故的处理的工作。

全国175家幼儿奶粉生产企业，在此之前已有60家停止生产，其余109家企业的491批次婴幼儿奶粉进行检验，其中22家企业69批次检出含三聚氰胺成分，占这些企业的20.18%，占总批次的14.05%，在检出三聚氰胺的产品中，石家庄三鹿牌奶粉含量很高，达2563毫克/公升。

其他品牌含量在0.09-619毫克/公升之间。

截止至17日，各地方报告临床诊断患儿6244名，其中4917名症状轻微，正在进行院外随访治疗或已经治愈、现仍留院观察治疗的患儿1327名，所有临床诊断病例中，有158人发生过急性肾功能衰竭占病例数的2.5%，目前已有94人病情平稳，已治愈出院。

此外，在调查发现已有3例死亡病例，其中甘肃2名，浙江1名，因此国家成立了应急处理领导小组，迅速动员卫生、质检、工商、农业、公安、食品药品监管等部门力量，在全国范围内清查、检测三鹿牌婴幼儿奶粉、为了保护婴幼儿的生命与健康，还会同河北、甘肃、青海、河南、江苏、江西等地方政府和医疗机构，对成千上万的婴幼儿进行筛查诊断和医疗救治。

为了应对此次重大食品安全事故，一些医院将开设“结石宝宝”的绿色通道，为患儿提供医疗救援，国务院就有关部门负责人就三鹿奶粉召开事件问答会，向奶粉企业派送监管员。

国新办也对三鹿幼儿奶粉安全事故召开新闻发布会，工商局总局则立即责令含三聚氰胺的婴幼儿配方奶粉立即下架退市。

石家庄副市长被免职，三鹿董事长被罢免，河北省也开展食品安全大检查和专项整治行动。

我国为三鹿问题奶粉患儿建立分层、分级、分区区域的医疗救治原则，国务院要求，对经筛查确诊的患儿实现免费救治，诊疗费用有接诊医疗机构现行垫付，之后将按照有关规定进行支付。

卫生部要求医疗工作者入乡进村，搜索病人，集中到县以上医疗机构进行集中救治。

XX人民医院
食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿结石医疗救治工作总结
婴幼儿奶粉事件发生后，我院根据卫生部、市卫生局和县卫生局的部署，坚持“以人为本、仔细筛查、科学救治、关爱病人”的原则，全力以赴开展“问题奶粉”婴幼儿筛查诊治工作。

现汇报如下：
一、高度重视，精心组织。

为认真落实卫生部关于“三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石医疗救治工作”的要求，我院领导高度重视，召开专题会议传达卫生部电视电话会议精神。

同时，按照市卫生局的工作部署要求，结合我院工作实际，成立了救治工作领导小组，制定了《食用含三聚氰胺泌尿系统结石医疗救治方案》，确保食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石患儿的筛查、确诊和救治工作顺利开展。

二、集中力量，积极诊治。

医院从人力、物力、资金、设备等方面予以保障。

紧急调集儿科、泌尿科、检验科、B 超等专业人员和行政后勤管理人员百余人次投入救治工作，添置病床100余张，紧急采购黑白B超2台，在中西医结合诊疗区二楼专设“三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石患儿检诊处”，在门诊二楼成立儿科临时住院病区收治患儿，确保患儿得到及时、有效的治疗。

三、连续工作，成绩显著。

食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿
泌尿系结石医疗救治工作持续近两月，累计检诊婴幼儿15183名，其中确诊患儿457 名，住入住院救治 157名，已治愈患儿157名。

至此,我院食用含三聚氰胺婴幼儿奶粉泌尿系结石医疗救治工作圆满完成,应急能力再次得到锻炼，同时反映了我们这支团队是具有战斗力的团队，关键时刻能为政府分忧、为人民健康负责。

二00八年十一月十九日。