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・讲座・急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展曲乐丰景在平 急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DV T)的发病率呈上升趋势,由于其可以导致肺梗死,或造成血栓后综合征长期影响患者生活质量,其早期诊治日益受到重视。
本文主要介绍其近年来的抗凝治疗进展。
一、急性DV T的抗凝治疗最近10年中急性DV T的抗凝治疗进展主要有两方面:一是低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)取代了非裂解肝素(unfractioned heparin,U FH),使其在家中治疗成为可能;二是能够鉴别哪些患者应进行长期抗凝治疗。
LMWH无需监测出血指标,根据体重调整剂量后皮下注射,而U FH需在监测部分活性凝血酶原时间(aPTT)的情况下连续静脉注射,研究显示前者更安全有效[1]。
所以在治疗急性静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,V TE)时皮下应用的LMWH已经取代了静脉应用的U FH。
双香豆素类是长期抗凝治疗的首选药物,疗效确切,但需监测出凝血指标,一些患者也不适合服用。
目前几种新的服用方便又安全的抗凝药正在进行随机临床对照研究。
1.早期抗凝治疗:LMWH是早期抗凝治疗的首选。
具体用法是100抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日2次或(150～200)抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日1次。
不需常规实验室监测,但对于晚期肾病、病态性肥胖或妊娠者建议每4h1次监测抗因子Ⅹa水平,因为LMWH的应用剂量是根据体重调整的,其反应不同。
如果有可能,应每4h1次监测抗因子Ⅹa的靶浓度,每日2次者其浓度应调整在(016～110) IUΠml,每日1次者其浓度应控制在(110～210)IUΠml[2]。
LMWH不需实验室监测,与应用U FH者相比可大大缩短患者住院时间,节省医疗费用。
Hirsh和Lee[3]报道其80%的门诊患者在医生及护士的指导下完全在家中进行治疗。
下肢深静脉血栓形成的治疗进展作者：于红梅来源：《医学信息》2014年第05期摘要：下肢深静脉血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）在临床上是血管外科常见病，约占下肢静脉系统疾病的20%，欧美国家发病率较高，我国近年来发病率也在逐年上升，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。
其最常见的并发症为血栓形成后综合征，最为严重的并发症是致死性肺栓塞。
急性肺栓塞死亡率高达25%～50%，放置下腔静脉滤器是目前预防致死性肺栓塞的主要方法。
因此了解本病并积极预防和治疗，对挽救患者生命、改善生活质量具有重要意义。
目前，临床上对于深静脉血栓诊断已无困难，首选下肢深静脉彩色多普勒超声波，下肢静脉造影是诊断的金标准。
治疗主要有药物治疗；手术取栓；介入治疗；中西医结合治疗。
本文主要对下肢深静脉血栓形成治疗进展情况进行综述。
关键词：下肢深静脉；血栓形成；治疗进展1 DVT的病因学1946年Virchow提出：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。
下肢深静脉血栓形成大都发生于制动状态，如手术后、长期卧床、骨折固定等。
而外科手术和创伤是DVT最常见的诱因。
另外，由于静脉介入技术的广泛开展，如静脉插管、血液透析、化学治疗等，DVT的发生率可达30%[1]。
血栓形成后，除自动消融外，其余都将经过扩展、繁衍、机化、壁化和内膜化过程。
2 DVT 诊断方法下肢DVT的典型表现为小腿不适，水肿，静脉曲张，Homans征和Neuhof征阳性，但实际上下肢DVT 的起病隐匿，早期可以没有明显症状，易于漏诊。
故对下肢DVT的诊断不能单纯依靠临床表现，应辅以一些辅助手段[2]。
2.1下肢静脉造影是公认的诊断下肢静脉疾病的金标准，可使下肢静脉直接显影，准确地判断有无血栓及血栓的位置、范围、形态好侧支循环。
2.2下肢深静脉彩色多普勒超声波是临床上诊断下肢DVT的首选方法，其诊断准确率可达95%。
下肢深静脉血栓诊断及治疗的现状及进展徐煜宸舒畅（中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）摘要：下肢深静脉血栓为血管外科常见、多发病。
急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的现状进行综述，以期为临床医务工作者提供诊治方法的参考。
关键词：下肢深静脉血栓；诊断；治疗Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosisYuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical school Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT focusing on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy1.引言下肢深静脉血栓(LDVT)为血管外科常见病、多发病。
表现为血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍,从而引发一系列临床症状。
手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等都可引起LDVT。
下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有报道称[1]多数LDVT病例后期将发展成为下肢深静脉血栓综合征(PTS)，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)、静脉性溃疡等症状，使患者生活质量受到严重影响甚至丧失劳动力。
下肢深静脉血栓治疗的研究进展发表时间：2020-08-06T14:19:43.517Z 来源：《医师在线》2020年15期作者：青格乐1,2，陈富文2※[导读] 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在静脉腔内不正常凝结摘要: 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在静脉腔内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，是常见周围血管疾病。
其发病率在全球范围内逐年升高趋势,是威胁人类生命安全的重要疾病之一,因此深静脉血栓的治疗尤为重要。
目前下肢DVT的治疗主要包括抗凝, 溶栓, 外科取栓等，本文就DVT的治疗做一综述，为DVT的治疗提供参考。
关键词：深静脉血栓治疗一、DVT发病机制及临床表现DVT的发病机制主要为Virchow的三因素相互作用，即静脉血流淤滞、血管壁的损伤和血液高凝状态。
肥胖、高龄、长期制动、手术、恶性肿瘤、妊娠等可增加DVT的发生风险。
主要临床表现为：患肢肿胀、疼痛局部皮肤温度增高，静脉扩张等，严重者可出现股青肿。
若治疗不及静脉血栓脱落可引起肺栓塞（PE）危及生命，也可进一步发展为血栓后综合征（PTS），影响患者生命质量。
因此下肢DVT一旦诊断明确, 必须及时有效地治疗。
二、DVT的治疗2.1 抗凝治疗抗凝是DVT治疗的重要组成部分。
既可以抑制血栓蔓延、也可降低PE发生率及病死率。
抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂、及新型口服抗凝剂。
2.1.1普通肝素及低分子肝素抗凝治疗：急性期，即治疗前5-10天，当计划进行VKA时，普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)被用作桥接剂。
可有效抑制纤维蛋白凝块的形成，增强机体纤溶反应，从而减少症状及防治血栓进一步形成或进展为PE的风险。
与LMWH相比UFH 可引起血小板减少症（HIT）的风险增加8 - 10倍[1]。
故使用普通肝素（UFH）时必须监测凝血功能，且剂量个体差异较大。
因此，低分子肝素经常是桥接治疗的首选。
2.1.2口服抗凝药物（DOACs）维生素K拮抗剂（华法林）是目前临床上常用的长期抗凝治疗的口服抗凝药。
下肢深静脉血栓的最新研究进展和治疗技术深静脉血栓（DVT）是指形成在股静脉、腘静脉或小腿静脉等深静脉血管内的血栓。
它是一种严重的血栓性疾病，可以导致肢体肿胀、疼痛、发热以及肺栓塞等严重并发症。
近年来，深静脉血栓的研究逐渐深入，新的治疗技术也不断涌现，大大提高了患者的生存率和生活质量。
1. 病因研究深静脉血栓的病因复杂多样。
遗传因素、局部损伤、血液淤滞、凝血因子异常等均可导致血栓的形成。
近年来，基因相关研究取得了重要进展，发现某些特定基因的突变与深静脉血栓的易感性密切相关。
此外，深静脉血栓与肿瘤、孕产妇、长途旅行等因素也存在一定关联。
这些研究为深静脉血栓的防治提供了新的思路。
2. 诊断技术进展准确的诊断对于深静脉血栓的治疗至关重要。
除了临床病史、体格检查和影像学检查外，新的诊断技术也被引入到临床实践中。
例如，一项名为D-dimer检测的生物标志物测定，可用于筛选深静脉血栓的可能性。
此外，超声多普勒技术、CT扫描、MRI等影像学检查的应用，显著提高了深静脉血栓的早期诊断率。
3. 抗凝治疗抗凝治疗是深静脉血栓的主要治疗手段之一。
传统的口服抗凝剂，如华法林，需要进行血液监测和剂量调整，且存在出血风险。
近年来，新一代的抗凝药物，如阿哌沙班、达直诺等被广泛使用。
这些抗凝剂不需要血液监测，给予方便，出血风险相对较低。
此外，局部应用抗凝药到达深静脉血栓的部位，如经皮给药和支架释药等新技术也在研究中。
4. 机械性治疗对于特定病例的深静脉血栓，机械性治疗也成为一种重要的治疗手段。
例如，通过导管置入到血栓区域进行机械性取栓，可迅速恢复血流通畅，减少肢体淤血和疼痛。
此外，过滤器的应用可以避免血栓脱落至肺血管系统，并发生肺栓塞。
5. 中医药治疗中医药在深静脉血栓治疗中也发挥着积极的作用。
中医认为深静脉血栓多与气滞血瘀、湿毒内阻等有关，通过中药活血化瘀、祛瘀通络来改善病情。
例如，桃仁、川芎、红花等药物常用于治疗深静脉血栓，具有较好的疗效。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展【摘要】下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，是种常见病，多发病，致残率高并有一定的死亡率。
其主要发生在外科手术中和术后的病人，发生因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。
预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DWT的理想目标。
要达到这一目标，除卧床休息，抬高患肢等一般治疗外，还需要采用抗凝，溶栓和手术取栓等多种方法治疗，本文就DVT的形成和治疗作一简要的介绍。
【关键词】DVT 形成因素抗凝容栓介入治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见病，多发病，在周围血管疾病中占40％左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50％［1］。
下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接关联，深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。
对于DVT的认识已近200年的历史，1810年Farriar首先报道1例［2］，随着外科手术的发展，DVT呈逐年递增的趋势，据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗［3］，20万人死于PE，其中11％在发病1 h内死亡［4］1999年Alexander P报告美国DVT 的患者近10％发展成致命性肺栓塞［5］。
其主要原因归纳为肺栓塞既往史，吸烟，盆腔手术，浅静脉曲张，恶性肿瘤，急诊手术，外伤，脱水，下肢瘫痪，糖尿病，口服避孕药，盆腔肿块，肥胖，妊娠，产后一个月内，卧床72 h以上等［6］。
我国目前尚无流行病学调查结果。
随着我国血管外科专业的发展，临床各学科的有机结合，各科医生都能很快做出明确诊断。
1 诊断1.1 有症状和体征的DVT的临床特点a)多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。
b)起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。
c)血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。
血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。
Homans征，即直腿伸踝试验。
检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。
d)后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。
分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。
e)血栓脱落游走可致PE。
1.2 静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：a)加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术，可发现95％以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。
高度可疑者，如阴性应5～7 d后复查。
对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。
b)彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
c)放射性核素血管扫描检查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。
d)螺旋CT静脉造影(computed tomo venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
e)静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。
f)阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。
阻抗体积描记测定对无症状DVT敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
g)血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(＞99％)。
急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500 ug/L可排除诊断。
由于术后短期内患者D二聚体几乎均呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PE。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在，反之亦然［7］。
2 预防2.1 药物预防2.1.1 低剂量肝素(LDUH) 外科手术中已证实LDUH皮下注射可明显降低DVT、PE的发生率以及总死亡率。
研究显示使用LDUH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。
2.1.2 低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 外科手术患者中已证实LMWH皮下注射对降低DVT、PE的发生率及总死亡率的效果同LDU。
出血风险与LDUH也相同。
邱贵兴等［8］认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。
2.1.3 口服抗凝药(如：华法林) 可有效预防无症状DVT，但是需要监测国际标准化比值(INR)，另外，出血危险及起效慢也限制了其临床应用。
2.2 机械预防在出血风险大于预防用药效果的患者首选。
依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。
临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。
有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。
2.2.1 间断气囊压迫(intermittent pneumatic compression，IPC) 已证实可有效预防外科手术后无症状DVT，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性PE的风险。
因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜。
陈东峰等［9］对156例人工关节置换手术病例，随机分成4组，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用LMWH联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。
2.2.2 分级加压弹力袜(GECS) 在外科患者中，可有效预防无症状DVT和症状性PE，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。
其禁忌症是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。
使用方法：a)注意大小合适和穿着方式；b)正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要；c)确定穿着时，足趾洞在足趾平齐；d)每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变；e)不要向下翻折；f)每日脱下时间不超过30 min；g)确保足趾活动自如［10］。
3 治疗对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，需要提到的是如为急性期，手术取栓以发病不超过72 h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症［11］。
3.1 抗凝治疗在抗凝方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新发展，为国内外同行所接受［12］。
由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。
其特点：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。
b)不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。
c)抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。
3.2 溶栓治疗溶栓治疗已经有30多年历史，具有肯定的疗效，但目前在溶栓途径，溶栓与抗凝关系，溶栓与取栓［13］等许多细节问题上有争论。
3.2.1 溶栓途径传统溶栓途径为全身外周静脉，多为上肢浅静脉，溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。
它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用，其次是激活体内，主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。
经外周静脉给药，药物可经交通静脉达血栓部位，操作简单，溶栓效果好。
区域性溶栓治疗，通过介入插管将药物注入血管后在某一区域溶栓。
1994年Senba和Dake首先报道一组急性DVT病人利用血管腔内技术，将溶栓导管插入血栓中，直接注药溶栓，使血栓溶解率达72％，部分溶解率达20％。
潘扬［14］等报道，发病后72 h 到2周的DVT病人，放置滤器后插管溶栓再通率达100％。
对于周围型及混合型急性DVT病人，国内姚立正［15］2002年报道15例病人16条肢体，采用经动脉插管持续溶栓治疗，其血栓溶解率达56.25％，但此法不足之处是常会出现动脉损伤的严重并发症，应慎用。
综上所述，目前经患肢外周静脉与区域性静脉途径的观点更适合临床治疗。
3.2.2 溶栓与取栓将导管插入血栓，直接溶栓与取栓术相比较，导管溶栓一年内血栓再发生率为12％［16］。
目前认为溶栓能减少DVT 复发和血栓后综合症的发生。
Rhodes［17］也报道了导管溶栓与取栓有相似的通畅率和静脉瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的内皮功能。
由于取栓术与导管溶栓术有相似的通常率，且都适用于急性DVT 病人因而存在如何选择的问题。
一般来说，若存在手术禁忌症，则使用导管溶栓；反之，如果患者的急性DVT来势凶猛，范围广泛，必须立即清除血栓者，则选择取栓术，以保证最有效的侧支循环开放［16］。
由此看来，经患肢外周静脉与深静脉溶栓，在下腔静脉滤器植入预防肺栓塞的基础上，结合低分子肝素抗凝，是DVT病人治疗的较佳方案。
3.3 介入治疗随着血管腔内微创治疗技术的进步，近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓外，使用静脉腔内机械性血栓消融术，血栓负压抽吸术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢DVT。
3.3.1 机械性血栓消融术主要包括：a)超声溶栓：通过低频高强度的机械震动，空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓使之消融［17］。
b)Amplatz导管溶栓：这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓浸软，切割和溶解成为直径约为100微米碎片，不需抽出体外。
c)Oasis导管和Hydrolyser导管溶栓［18］：是一种高压喷射碎栓导管。
利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端的侧孔流出，从而在血管内形成负压状态。
