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第三章循环系统疾病病人的护理第一节概论一、循环系统的结构功能与疾病的关系：（一）心脏：1.心脏位置：前后略扁圆锥体，胸骨体和第2-6肋软骨后方，胸椎第5-8追体前方的胸腔中纵隔内。
2.心脏的组织结构3.心脏传导系统4.心脏血液供应：冠状动脉左冠状动脉：分为前降支和回旋支，营养心脏的前壁、左室侧壁和室间隔的前2/3；右冠状动脉（猝死动脉）：营养右心室的后壁、左室下壁、后壁和室间隔后1/3和窦房结。
（二）血管：1.动脉（阻力血管/后负荷）：输送血液到组织器官2.毛细血管（功能血管）：血液与组织液交换营养物质和代谢产物场所。
3.静脉（容量血管/前负荷）：汇集从毛细血管来的血液，从组织器官将血液送回心脏。
（三）调节血液循环的神经体液：1.神经：交感神经、副交感神经2.体液：二、护理评估（病史＋症状＋体征＋辅助检查）三、循环系统疾病常见的症状体征的护理（一）常见症状：1.心源性呼吸困难：气急和气促（1）定义：是各种原因心脏病发生心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，病人常出现发绀、坐位呼吸，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常。
（2）分为三型，逐渐加重①劳力性呼吸困难：出现最早，病情最轻，体力活动时发作和加重，休息时缓解或消失②夜间阵发性呼吸困难：常发生于夜间熟睡后1~2h，睡梦中因严重胸闷、气急而憋醒，被迫坐起或下床，开窗通风后缓解。
轻者历时数分钟后症状消失，而重者可伴有咳嗽、咯泡沫痰、气急、发绀、肺部听及啸鸣音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘③端坐呼吸：为严重心功能不全的表现，心功能不全后期，患者休息时也感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。
（3）评估呼吸困难：什么情况下发生，减轻方式，呼吸困难程度，持续时间，伴随症状，对治疗的反应，采取何种姿势睡觉等2.胸痛：由于心肌缺血缺氧所致。
（1）常见于：心绞痛、心肌梗塞。
此外肺栓塞、夹层动脉瘤、急性心包炎和心脏神经官能症也会有胸痛。
第二篇循环系统第一章心力衰竭第一节心力衰竭的基本知识一、心力衰竭的病因1.基本病因(1)心肌收缩力减弱：心力衰竭（简称心哀）愚^i的病因是冠心病。
(2)地Jgyg增加（容贵）：瓣膜关闭不全的疾病、先心病（左、右心及动静脉分流），全身血量增多或有效血容景增多（慢性贫血和甲状腺功能九进）。
(3)适运避增加（压力）：高血压和主动脉瓣狭窄（左心室，体循环），肺动脉高压及肺动脉瓣狭窄（石 心室，肺循环>。
2.诱因心力衰竭患者症状加重意^的诱因是感染（呼吸道感染）。
二、纽约心脏病学会（比C t!6)分级适用范围：韭急処g S iM(急件」梗死采用K iiU p分级）,风湿性心脏病（简称风心病）、陈旧 心肌梗死.单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者。
1. I级有心脏病，佴体力活动不受限。
3- m4. I V级有心脏病，休息时即有症状，任何体力活动均可使症状加重.i t历年考点总结：心力袞竭分期分级NYHA分级Killip分级非急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者分期①I级：有心脏病，体力活动不受限②n级：有心脏病，体力活动轻度受限③I D级：有心脏病，体力活动明显受限④I V级：有心脏病，休息时即有症状，任何体力活动均可使症状加重①I级：肺部无啰音和第三心咅②n级：肺部有湿啰音，范围<1/2肺野③in级：肺部有湿啰音，范围>i/2肺野④I V级：休克o•历年真题回顾1-2.共用选项A. KilUp I级B. Killip 11级C. Killip I D级D. NYHA II级E.NYHA1V级【题1】急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于丨/2肺野。
判断为【题2】风湿性心脏病，休息时有心悸、呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。
判断为【解析】I B 2E①急性心肌粳死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于1/2肺野，Killip II级。
风湿性心脏40第一部分临床医学综合病，休息时有心悸、呼吸困难或心纹痛，NYHA I V级。
②提示：二、心力衰竭的病理生理1_心力衰竭的代偿(1)心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。
⑵全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的包括交感神经系统和肾素—血管紧张素系统，以及 抗利尿因子的释放。
在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制.心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。
2.心室_5:构导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。
心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞 外基质-胶原网的组成发生变化，此即心室重构的过程。
当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩 大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。
四、心力衰竭的类型1.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
2.急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
3.收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。
4.低排血量型心力衰竭和髙排血量型心力衰竭。
第二节慢性心力衰竭临床表现1.左心功能不全(1)临床表现：左心功能不全一肺淤血一呼吸困难（劳力性呼吸凼难一夜间阵发件呼吸困难一端坐呼吸—急性肺水肿）。
劳力性呼吸困难出现的症状急性肺水肿的表现心源性哮喘夜间阵发性呼吸困难心源性肺水肿夜间阵发性呼吸困难，睡眠时突然憋醒，有焦虑及窒息感(2)体征：肺底出现湿啰音（中小水泡音）。
特有体征为舒张期S,奔马律，心界向友^扩大。
2.右心功能不全(1)临床表现：体循环器官的充血性改变，肝淤血、肿人。
(2)体征：卜'肢对称性水肿，有胸腔积液.腹水等，3..全心袞竭(1)特点：左心*竭―肺淤血一右心衰竭。
(2) 1!1右心哀竭发生时，由于右心室射人到肺（经过肺动脉）的血液减少，患者的座发埋这(症状虽减轻，但是病情在恶化h03■历年真题回顾【题1】左心衰竭圾曱.出现的症状是A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸第二篇循环系统41D.咯血E.少尿【解析】A①劳力性呼吸困难最早出现，所以本题的正确答案是A。
②夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸多见于左心衰后期，病变较重时发生。
（3)左心衰晚期，肺淤血、肺水肿导致支气管静脉破裂，出现咯血。
.④左 心衰竭时，机体有效循环血量不足，导致肾前性肾衰竭，从而出现少尿。
因此B、.C、D、E均为后期表现。
2-3.共用题干男，67岁。
慢件咳喘20年.间断件下肢水肿年。
查体：BP 120/80mmHg,颈静脉怒张，左下肺可闻及干湿啰音，心界向左扩大，P2>A2,三尖瓣区可闻及3/6级杂音，肝肋下3cm,【题2】该患者最可能的诊断是A.肥厚型心肌病B.风湿性心脏瓣膜病C.冠心病D.慢性肺源性心脏病E.急性心肌炎【题3】与上述诊断符合的心脏改变是A.心包积液B.室间隔肥厚C.冠状动脉狭窄D.右心室扩大E_心脏瓣膜粘连【解析】2D 3D①患者咳嗷20年提示呼吸系统疾病，初步诊断为慢性阻塞■性肺疾病’目前症状有下肢 间断性水肿、颈静脉怒张、肝大等，提示已有右•心衰竭，故诊断为慢性肺源性心脏病。
②肺源性心脏病肺组织 结构或功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心室扩张或肥厚，心胜向左f大。
③心包私液多见于感 染引发的净•出性心包炎，室间隔肥厚多见于肥厚型心肌病，冠状动脉狭窄多见于冠心病。
【题4】强烈提示患者左心功能哀竭的体征是A.心尖部第一心音增强B. A2亢进C_舒张早期奔马律D.开辦音E.心包叩击音【解析】C①•纤张早期奔马律是心室舒张负荷过重，舒张时血液冲击心室壁振动所致，最多见于左心衰，所以本题的正确答案是C。
②心力衰竭时，心脏的搏动减弱，导致第一心音减弱，a2减弱。
③心包击音：在 第二心音后约0.09 ~0.12秒处出现的中频、较响而短促的额外心音，由心包增厚、心室快速充盈时心堂舒张受限，被迫骤然停止，使室壁振动而产生，多见于缩窄性心包炎。
【题5】右心衰竭的主要体征是A.动脉压下降B.颈静脉怒张C.心音低钝D.急性肺水肿E.端坐呼吸【解析】B①患者右心衰竭时，出现上腔静脉和下腔静脉回流障碎。
上腔静脉田流障碍导致颈静脉怒张，下腔静脉回流障碍引起肝大、双下肢水肿等，故本题的正确答案是B。
②左心表竭的表现包括左心射血能力下降导致动脉压下降，室壁活动度下降导致心音低械，以及左心表引起的急性肺水肿、端坐呼吸。
【题6】消化道和肝游血、软组织水肿考虑的疾病是A.左心衰竭B.右心衰竭C.肝硬化D.心律失常E.动脉硬化【解析】B①右心表竭时，出现上腔静脉和下腔静脉回洸障碍，下腔静脉®流障碍引起肝大、双下肢水 肿等，故本题的正确答案是B。
②左心衰竭表现为肺静脉淤血、肺淤血水肿，典型表现为唁出粉红色泡沫状痰。
③肝硬化最常见于乙型肝炎。
④心律失常表现为心悸、呼吸困难等。
⑤动脉硬化多见于长期有高血压、高血脂、高血糖的患者，表现为动脉内壁有脂质斑块形成。
【题7】下列关于心力衰竭的叙述错误的是A.心室充盈及（或）射血能力受损B.心排量可维持正常C.是伴有临床症状的心功能不全D_常伴肺循环充血42第一部分临床医学综合E.有心功能不全不一定有心力衰竭【解析】B①心力表竭即心脏的射血功能减低，超声心动图显示射血分数往往<50%,故选項A描述正确。
②如病理学中所述，广义的充血是指组织或器官的血管内血液含量增多，分为动脉性充血和靜脉性充血。
局部组织或器官动脉输入血量增多，以致动脉血管内含血量增多，称为动脉性充血；由于静脉回流受阻，局部 组织或器官的毛细血管和小静脉内含血量增多，称为静咏性充血（即於血）。
左心衰竭时出现肺猫环充血（於 血），故D描述正确。
③心功能不全是指由血流动力学检查或其他检查手段发现已存在心脏收缩或舒张功能异常，但临床上未必出现症狀。
当临床出现心功能不全的相关症状或体征，则称为心力衰竭。
故本題答案是B。
【题8】单纯左心衰竭的典型体征是A.下垂沏对称性水肿B.肝-颈静脉回流征阳性C.双肺底闻及湿啰音D.胸腔积液E.颈静脉怒张【解析】C①肺静脉的血液回流到左心房，进而从左心房流到左心室。
当左心衰碣时，肺静脉■淤血■出现肺水肿，水肿液沴出导致双肺底湿啰音，故选项C正确。
②右心衰竭时，出现上腔静脉和下腔静脉回流障碍。
上腔静脉回流障碍导致颈静脉怒张、胸腔积液；下腔静眛回流障碍导致肝大、下軎型对称性双下肢水肿等。
【题9丨哪种体位时颈静脉明显充盈怒张或搏动为异常征象A.立位B.卧位C.坐位或半坐位D.侧卧位E.以上都不对【解析】C右心衰竭患者在坐位或半坐位，由于心功能不全，心搏出量减少，淤血加重，颈静脉®流受 阻，使其充盈怒张甚至搏动异常，所以本题的正确答案是C。
.【题10】患者无心力衰竭的症状和（或）已出现心脏结构的改变，其心功能是A. C期B.不能分期C. A期D. B期E. D期【解析】D①心力衰竭患者分期如下：A期患者有发生心力表竭的高度危险性，但南无器质性病变；B 期患者有心脏器质性病变，但从未有过心力衰竭的症状；C期患者过去曾出现或反复出现与基袖器质性心胜病有关的心力衰竭；D期进展性心脏病患者在强效药物的基础上，安静时仍有明显心力表竭症状，需要特殊的千 预治疗。
②该患者无症状，但已出现心脏结构改变，故本题的正确答案是D。
【题11丨男，72岁。
.10年前因心肌梗死住院，5年前出现活动后气短，夜间憋醒。
近1年双下肢水肿，少尿。
査体：BP 140/90nunHg，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率110次/分，肝肋下3c m,质中，压痛阳性，双下肢水肿。
该患者最可能的诊断是A.右心衰竭B_全心衰竭C.左心衰竭D.心功能1D级（NYHA分级）E.心功能1D级（Killip分级）【解析】B双下肢水肿+肝大一►右心衰竭，双下肺可闻及®啰音一••左心表城，心界向两侧扩大一•■全心衰。
所以本题的正确答案是B。
【题12】右心衰竭时水肿形成的主要机制是A.血浆胶体渗透压降低B.小动脉壁通透性增高C.毛细血管内静水压增髙D.黏多糖在组织间隙内沉积E.淋巴液回流受阻【解析】C①右心衰竭时全身回心血量减少，血液於溃在体循环，毛细血管内静水压增高，渗出导致水 肿，所以正确答案是C»②血浆股体洚透压降低，导致血管内液体外渗出现水肿，多见于低蛋白血症。
③小动 脉壁通透性增高，渗出引起水肿，多见于过敏性紫痍。
④黏多糖在组织间隙内沉积，导致水肿，多见于甲状腺 功能减低。
⑤淋巴液回流受阻，多见于淋巴管堵塞，淋巴液外漏出现水肿。
第二篇循环系统43【题13】急性肺水肿最特异的临床表现为A.肺动脉瓣区第二心音亢进B.心尖区收缩期杂音C.咳大量粉红色泡沫痰D.左肺底湿啰咅E.气促，发绀【解析】C急性肺水肿，肺部毛细管内压力明显升高，导致肺毛细血管内液体渗出，出现大量粉红色泡 沫状痰，所以急性肺水肿最特异的临床表现为咳大量粉红色泡沫痰，故正确答案是Co【题14】左心衰竭患者合并右心衰竭后，可能减轻左心衰竭时的临床表现是A.恶心B.憋喘C,肝大D.颈静脉充盈E. F肢水肿【解析】B左心衰竭后，导致肺淤血、水肿，出现喘憋及呼吸困难，引起肺动脉高压，右心负荷增加导致右心衰竭，射入肺的血流减少，呼吸困难反而减轻，但是病情在加重，所以正确答案是B。
