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护理健康评估案例分析题及答案病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水泡形成，尿量减少，500~600ml/d, 卧床不起。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?2、该病人进一步评估的要点有哪些?3、就病历简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?该病人为全身水肿。
临床上根据全身水肿的程度将其分为: (1) 轻度:水肿见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快;有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。
(2) 中度:全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。
(3) 重度:全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。
由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。
此外，病人有心脏病史二十余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的.重度心源性水肿。
2、该病人进一步评估的要点有哪些?(1)水肿对病人的影响:包括:①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性诊断的依据;④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧的情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据;⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染的情况，以作为“皮肤完整性受损”的现成性护理诊断的依据。
欢迎阅读《健康评估》名词解释1. 健康评估：是研究诊断个体，家庭和社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的的基本理解，基本技能和基本方法的学科。
2. 症状：是患者主观感受到不适或痛苦的异常或某些客观病态，如疼痛，眩晕，发热，恶心。
3. 4. 5. 6. 7. 20字）8. 视诊：是评估者用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。
9. 护理诊断：是指关于个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。
10.现病史：是病史的主体部分。
记述了被评估者患病时的发生、发展及演变的全部过程。
其内容有：起病的情况、主要症状的特点、病情的发展演变情况、伴随症状、诊断治疗和护理经过。
11.清音：是一种音调低，音响较大、振动持续时间较长的叩诊音。
12.呼吸困难：是指患者主观感觉空气不足，呼吸费力，客观表现为用力呼吸、的食物。
20.惊厥：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的强直性和阵挛性收缩。
常为全身性、对成性，可伴有或不伴有意识丧失。
21.意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
22.蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，故称为蜘蛛痣。
23.潮式呼吸：又称陈-施呼吸。
是一种由浅慢逐渐变为深快，而后又变浅慢，随之出现一段呼吸暂停，在重复上述过程的周期性呼吸。
24.二尖瓣面容：口唇发绀，面色晦暗，两颊紫红。
见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。
25.强迫体位：为了减轻疾病痛苦而被迫采取的某种体位。
征，为腹膜刺激征。
32.脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血、颅内高压。
33.移动性浊音：因体位改变而出现浊音区移动的现象，称为移动性浊音。
腹水超过1000ml时可查出，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎。
34.深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射。
35.心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音，可沿着血流方向传导到体表最易听清楚的部位，为心脏瓣膜听诊区。
健康评估(health assessment)：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
问诊（history taking）：医护人员通过对患者或其他人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。
水肿（edema）：过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿（edema）。
它不是一种独立的疾病而是多种疾病时一种重要病理过程或体征。
呼吸困难：主观上的感觉—空气不足，呼吸费力客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。
表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸发绀（cyanosis）：也称紫绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高（＞50g/L），或者血中含有异常血红蛋白衍生物，引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现。
发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。
黄疸（jaundice)：是指血清胆红素（serum bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。
：咳嗽（cough）：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。
咳痰（expectoration）：是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。
咯血（hemotpysis）：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。
咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
水肿一、填空题1.产生水肿的几项主要因素为；⑴ ;⑵ ;(3) ;(4) ;(5) 。
2.水肿合并肝肿大者为、、同时有颈静脉怒张者则为．3.水肿伴重度蛋白尿则常为，而轻度蛋白尿也可见于。
4.水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于等所致。
二、选择题A型题1．下列不属于全身性水肿的是A.心源性水肿B.肝源性水肿C.营养不良性水肿D.肾源性水肿E.过敏性水肿2．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。
查血红蛋白97g／L，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。
其原因最可能为A．肝硬化B．急性肾炎C．主动脉瓣狭窄致左心衰D．二尖瓣狭窄致右心衰E．营养不良3．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。
B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。
其皮肤肿胀的原因是A.神经血管性水肿B．肝硬化 C.甲状腺功能减退症D．淡漠型甲亢E．营养不良4.肾源性水肿者，其水肿常先出现于A．下肢B．全身C．眼睑D．胸腔E．腹腔5.心源性水肿者，其水肿常先出现于A．人体的最低部位B．眼睑C．全身D．胸腔E．腹腔6.水肿的产生机理不包括A．钠、水潴留B．毛细血管滤过压升高C．毛细血管通透性增高D．血浆胶体渗透压增高E．淋巴液或静脉回流受阻7.以下不是水肿形成的重要介质的是A．去甲肾上腺素B．肾素C．心房利钠因子D．血管紧张素ⅡE．醛固酮三、问答题:1．简述水肿的类型及临床意义。
2．简述心性水肿的发生机制。
3．简述肾性水肿的临床表现。
参考答案一、填空题1.产生水肿的几项主要因素为：⑴钠与水的潞留如继发性醛固朗增多症等；⑵毛细血管滤过压升高如有心衰竭等；(3)毛细血管通透性增高如急性肾炎等；(4)血浆胶体渗透压降低通常继发于血清白蛋白减少如慢性肾炎、肾病综合征等；(5)淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉炎等。
2.水肿合并肝肿大者为心源性、、肝源性同时有颈静脉怒张者则为心源性。
水肿如何分度？水肿分为三度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度下陷，平复较快；中度水肿：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的较深的或的组织下陷，平复较慢；重度水肿：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液中性粒细胞增多的临床意义1）生理性增多：见于新生儿，妊娠后期及分娩时，寒冷、饱餐，剧烈运动或劳动后等2）病理性增多：见于急性感染最常见的原因是化脓性球菌引起的局部或全身性感染①反应性增高：见于严重组织损伤或坏死，如大手术后严重创伤，大面积烧伤、急性心肌梗死、急性大出血、急性溶血、急性中毒如尿中毒、糖尿病、酮症酸中毒等。
②增生性增高：见于非造血系统恶性肿瘤，白血病，骨髓增殖性疾病血沉增快的临床意义？1）生理性，见于妊娠3个月以上，女性月经60岁以上。
2）病理性，①各种急性炎症，如细菌病毒感染，②组织损坏及坏死③贫血④恶性肿瘤⑤高胆固醇血症全身性水肿的特点1心源性水肿：水肿特点是首先出现于身体下垂部位，伴有右心衰的表现，如颈静脉怒张、肝肿大等2肾源性水肿：水肿特点是疾病早期晨起时有眼睑和面部水肿，以后发展为全身水肿。
常伴有尿改变、高血压及肾功能损害等3肝源性水肿：主要表现为腹水，水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，颜面和上肢常无水肿。
伴肝功能减退和门脉高压的临床4、营养不良性水肿：水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身。
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现5黏液性水肿6妊娠性水肿特发性水肿：心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区，心尖搏动最强点：又称心尖区（部）；肺动脉瓣区，胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区，胸骨右缘第二肋间；主动脉第二听诊区，胸骨左缘第三肋间，又称Erb 征；三尖瓣区，胸骨下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间触诊的注意事项腹部1）触诊时病人通常取屈膝仰卧位（2）评估者面对病人，站其右侧，手掌应与腹部表面在同一水（3）自左下腹开始逆时针呈“S”形触诊，先从健侧开始，再移向患侧。
名词解释1. 症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受2. 体征：通过体格检查所发现的异常征象3. 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿4. 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰竭时常出现的一种呼吸困难，病人突然感到胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安，轻者数分钟后消失，重者高度气喘，紫绀，出汗，咯粉红色泡沫样痰，双肺湿罗音，心率加快，有奔马律，又称心源性哮喘！5. 心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现与支气管哮喘相似。
哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。
6. 三凹征：吸气性呼吸困难患者因呼吸肌极度用力，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，常伴于干咳用高调吸气性喉鸣7. 黑便：指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。
8. 黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征9. 隐性黄疸：当血清胆经素升高至17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称隐性黄疸10. 意识障碍：指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷11. 发热：在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热12. 稽留热：体温持续在39～40°C以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1°C。
见于伤寒、大叶性肺炎高热期13. 呼吸困难：是指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常14. 发绀：亦称紫绀。
是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。
15. 自动体位：身体活动自如，不受限制。
见于正常人、轻症或疾病早期病人16. 被动体位：病人不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位臵。
