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中国医学论坛报2014-07-02发表评论分享心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。
房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。
和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍，15%～20% 的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率约为3%～4%。
房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加倍。
抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。
《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012 ESC 房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。
一、我国房颤抗凝现状——不容乐观调查数据显示，2004 年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过1/3 的患者接受阿司匹林治疗，近60%的患者未接受任何抗栓治疗。
经过10年的努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但该结果仍不能令人满意。
GARFIELD研究中国亚组数据GARFIELD研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19 个国家540 个医疗机构的10 614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，其中中国地区共纳入805例患者。
中国亚组数据显示：CHADS2≥2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近1/5 的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是：使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。
CRAF 研究结果CRAF 研究( 中国心房颤动登记研究) 是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。
纳入2012年2月～2012 年12月间全国27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6 个月内的抗凝治疗、INR 监测、血栓相关病史等信息。
房颤药物治疗进展1. 引言房颤是临床上常见的心律失常疾病，其发生率逐年上升，严重影响患者的生活质量和预后。
药物治疗是目前最常用的房颤治疗方法之一，近年来有许多新的房颤药物出现，取得了一定的治疗效果。
本文将对房颤药物治疗的进展进行综述，并对未来的发展方向进行展望。
2. 房颤药物分类根据其作用机制和药理特点，房颤药物可以分为多种类型，如下所示：2.1. 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂是最早应用于房颤治疗的药物，其通过阻断心肌细胞的钠通道来减慢心房传导速度，从而控制房颤的发作。
常用的钠通道阻滞剂有普罗帕酮、胺碘酮等。
钙通道阻滞剂主要通过抑制钙离子进入心室肌细胞，降低心肌细胞的兴奋性和传导性，从而减慢心房的收缩速度，达到治疗房颤的效果。
常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫䓬等。
2.3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过阻断心脏β受体的激活，减少交感神经的兴奋作用，从而降低心率和心肌耗氧量，控制房颤的发作。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
钾通道阻滞剂主要通过延长心房细胞的动作电位持续时间，增强心室肌细胞的复极过程，从而抑制房颤的发作。
常用的钾通道阻滞剂有胺碘酮、丙米嗪等。
2.5. 新型抗心律失常药物近年来，随着对房颤发病机制研究的深入，越来越多的新型抗心律失常药物被开发出来，如离子通道调节剂、磷酸酶抑制剂等。
这些新型药物具有更好的选择性和安全性，能够更有效地治疗房颤。
3. 房颤药物治疗的进展房颤药物治疗的进展主要体现在以下几个方面：3.1. 更安全的药物选择传统的房颤药物虽然具有一定的疗效，但副作用较大，使用时需注意心电图监测和剂量控制。
近年来，针对房颤的新型药物在选择性和安全性方面有了明显的进展。
例如，多种离子通道调节剂已被开发出来，能够更精准地作用于心脏离子通道，减少不良反应的发生。
3.2. 个体化治疗策略随着分子生物学和基因组学的快速发展，越来越多的研究表明，个体基因差异可导致患者对药物治疗的不同反应。
房颤药物治疗现状与展望作者：王蕴强来源：《中国当代医药》2012年第36期[摘要] 心房颤动是临床常见的心律失常之一，其发病率越来越高。
自1909年人类认识心房颤动以来，心房颤动的治疗经历了仅着眼于转复心房颤动本身的Ⅰ类抗心律失常药物、直流电转复以及外科迷宫手术等单一治疗，发展到针对心房颤动的病理基础、离子通道、并发症预防等综合治疗。
治疗方式、方法、途径与以往比较也发生了巨大变化。
虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展，但药物治疗仍然是一线治疗，有时甚至是唯一可行的方法。
[关键词] 心房颤动；药物治疗；射频消融；展望[中图分类号] R541.7+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）12（c）-0016-02心房颤动是一种老年疾病，患病率随年龄增加，在小于55岁人群中患病率为0.1%，大于80岁的人群中增加到10%[1]。
在已诊断心房颤动的患者中，45%患者是大于 75岁的高龄老年患者，到2050年将约有一半的心房颤动患者超过80岁。
相关研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高[2]。
60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。
虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区。
本文就心房颤动的药物治疗的现状与今后的发展做一综述。
1 心房颤动的发病机制大多数慢性疾病的发生发展都有一个规律，早期病变范围局限，病情较轻容易控制，但病情迁延后，病变会增多、扩散，此时再控制难度就会加大，甚至难以控制。
心房颤动作为一种慢性疾病，正是符合这个规律。
其机制为：（1）心房颤动的诱发因素，快速发放冲动的心房病灶，心房扑动或房速的蜕变；（2）发生心房颤动的条件，心房扩大，心房越大，越易发生心房颤动；（3）有发放冲动的心房局部病灶；（4）心房基质不均一性，引起多子波折返激动[3]。
目前认为，大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢性（永久性）心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。
【热点文章】郑强荪谈：抗心律失常药物治疗心房颤动现状与进展作者:郑强荪(唐都医院) 刘雄涛(唐都医院)心房颤动(atrial fibrillation,简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，目前针对房颤的药物治疗策略包括节律控制和心率控制。
多项临床试验表明两种策略在远期预后和生存率方面并无差异；但AFFIRM亚组分析表明，维持窦律的病人比持续性房颤的病人有更好的远期生存率。
下面将针对房颤节律控制药物的现状与进展作一简要叙述。
1、离子通道阻滞剂目前应用于转复和维持窦律的离子通道阻滞剂主要是Ⅰ、Ⅲ类离子通道阻滞剂。
对于阵发性房颤和某些持续性房颤来说，其短期有效率能达到80~90％；但是长期有效率显著下降，甚至是无效的。
即使是最有效的药物胺碘酮，其1~1.5年的有效率才达到34~65％。
更重要的是，长期应用抗心律失常药物导致危胁生命的恶性室性心律失常发生增加，造成多脏器慢性损害，恶化房颤患者伴随疾病。
Ⅰc类药物导致器质性心脏病患者严重室性心律失常发生，并且恶化心功能不全；Ⅰa、Ⅲ类药物导致QT间期延长，发生致命的尖端扭转性室性心动速（Torsades de pointes,Tdp）。
虽然胺碘酮Tdp的发生率较低，但其甲状腺功能损害和肺纤维化的并发症也不能忽视。
对胺碘酮进行分子改造从而降低其不良反应的发生是药物的发展方向之一。
决奈达隆是胺碘酮的类似物，其分子结构去除了碘分子，并被2010年AHA和ESC指南所推荐。
ATHENA实验表明，决奈达隆降低了房颤病人心脏事件的住院次数和心性事件死亡率；决奈达隆能够减少房颤、卒中、急性冠脉综合征的发生，降低血压。
但不幸的是，其有效性低于胺碘酮。
同时值得注意的是，决奈达隆并不降低全因性死亡。
必须注意的是，ANDROMEDA实验表明，决奈达隆增加严重心功能不全患者（NYHAN心功能Ⅲ、Ⅳ级）的死亡率，但其机制不明，最可能的原因是决奈达隆抑制了L型钙通道（ICa-L）电流，导致了负性肌力作用，恶化严重心功能不全，增加了死亡率。
心房颤动防治的发展与展望心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常，被称为"21世纪的心血管流行病"。
随着人口老龄化和生活方式的改变，房颤发病率呈上升趋势，已成为严重危害人民群众健康的重大公共卫生问题。
房颤防治是心血管病热门研究领域，越来越受到国内外学者的重视，PubMed上检索近8年房颤相关文献数量已经超过急性心肌梗死。
以非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）、房颤综合管理、导管消融为主的疾病防治理念和技术的进步，正在推动房颤治疗模式发生革命性的变化。
一、房颤抗凝治疗进入后华法林时代房颤显著增加栓塞风险，抗凝治疗能有效预防房颤相关栓塞事件，是房颤治疗的基石。
华法林是经典的口服抗凝药，在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。
随着NOAC的上市应用，房颤抗凝治疗进入了后华法林时代。
一项发表在Lancet的荟萃分析纳入了比较NOAC和华法林有效性和安全性的4个随机对照研究（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF研究），结果证实NOAC相比华法林可显著降低栓塞（HR=0.81）和颅内出血（HR=0.49）风险，具有良好的风险获益比。
因此欧美房颤管理指南和国内专家共识对于有抗凝适应证的房颤患者，抗凝治疗应优先推荐NOAC（Ⅰ类推荐，A级证据）。
随着NOAC上市应用和推广普及，逐步扭转了房颤相关卒中的增长趋势。
英国国家数据库2006—2016年的数据显示，NOAC上市后房颤抗凝率稳步增长，卒中发生率开始逐步下降[3]。
近期几项欧美大型房颤注册研究也提示欧美国家新诊断房颤抗凝治疗率已达78.3%~90.1%[4]。
近年来我国房颤抗凝率也在逐步提高，房颤注册研究GLORIAL-AF和中国房颤注册研究（CHINA-AF）数据显示，我国房颤抗凝治疗率已达28%~36%。
目前我国房颤患者多数仍选用华法林抗凝，随着规范化房颤抗凝治疗理念的普及，NOAC的使用率逐渐增加，相信随着NOAC纳入医保统筹支付范围，以及未来国产NOAC仿制药问世，我国房颤抗凝治疗率将进一步提高。
房颤中医药治疗现状及对策Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT房颤中医药治疗现状及对策第八次全国中西医结合血瘀证及活血化瘀研究学术大会论文集血塞通软胶囊主要成分为三七总皂苷，研究表明，该药有众多的心血管药理作用，如抗心肌缺血和再灌注损伤、扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、改善心肌代谢等。
本研究显示，与模型组比较，血塞通软胶囊能使大鼠心梗边缘区ＭＶＣ、ＭＶＤ明显增加，与麝香保心丸作用相似，表明其有促进或诱导缺血心肌血管新生的作用。
本研究还表明，应用血塞通软胶囊后大鼠缺血心肌中ＶＥＧＦｍＲＮＡ表达及其灰度值与模型组比较明显增加，与麝香保心丸相似。
且发现ＶＥＧＦｍＲＮＡ表达水平与促血管新生的水平大体上是一致的，提示其促血管新生作用与促进ＶＥＧＦｍＲＮＡ表达有关。
有报道，麝香保心丸有促心梗后大鼠缺血心肌血管新生及促进ＶＥＧＦ和ｂＦＧＦ表达的作用〔９〕，故选该药作为对照，而且发现其促血管新生作用还与促进ＶＥＧＦｍＲＮＡ表达有关。
尽管血塞通软胶囊能上调ＶＥＧＦｍＲＮＡ的表达，但其机理是什么用药时间多长最为合适最佳剂量是多少均有待进一步深入研究。
益心舒胶囊治疗冠心病心绞痛气阴两虚兼血瘀证临床研究陈靖张为刘玉庆闫卫红常佩芬王亚红赵勇李玉峰沈晓旭孟伟鲁卫星北京大学东直门医院（北京，１００７００）摘要目的：观察益心舒胶囊治疗冠心病心绞痛的临床疗效和安全性，探索中医治疗冠心病的新途径。
方法：将１５３例冠心病心绞痛气阴两虚兼血瘀证病人随机分为实验组（１０２例）和对照组（５１例），实验组服用益心舒胶囊治疗，对照组服用单硝酸异山梨酯片治疗，疗程均为４周。
结果：两组均有改善心电图、心绞痛以及心绞痛的程度等作用，组间比较无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
实验组对改善临床乏力、自汗方面疗效明显好于对照组。
结论：益心舒胶囊治疗冠心病心绞痛有较好疗效。
房颤中医药治疗现状及对策程伟湖北省中医院心内科（武汉，４３００６１）心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其发病、致残和病死率随着年龄的增长而显着增加。
房颤药物治疗现状与展望心房颤动是临床常见的心律失常之一，其发病率越来越高。
自1909年人类认识心房颤动以来，心房颤动的治疗经历了仅着眼于转复心房颤动本身的Ⅰ类抗心律失常药物、直流电转复以及外科迷宫手术等单一治疗，发展到针对心房颤动的病理基础、离子通道、并发症预防等综合治疗。
治疗方式、方法、途径与以往比较也发生了巨大变化。
虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展，但药物治疗仍然是一线治疗，有时甚至是唯一可行的方法。
标签：心房颤动；药物治疗；射频消融；展望心房颤动是一种老年疾病，患病率随年龄增加，在小于55岁人群中患病率为0.1%，大于80岁的人群中增加到10%[1]。
在已诊断心房颤动的患者中，45%患者是大于75岁的高龄老年患者，到2050年将约有一半的心房颤动患者超过80岁。
相关研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高[2]。
60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。
虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区。
本文就心房颤动的药物治疗的现状与今后的发展做一综述。
1心房颤动的发病机制大多数慢性疾病的发生发展都有一个规律，早期病变范围局限，病情较轻容易控制，但病情迁延后，病变会增多、扩散，此时再控制难度就会加大，甚至难以控制。
心房颤动作为一种慢性疾病，正是符合这个规律。
其机制为：（1）心房颤动的诱发因素，快速发放冲动的心房病灶，心房扑动或房速的蜕变；（2）发生心房颤动的条件，心房扩大，心房越大，越易发生心房颤动；（3）有发放冲动的心房局部病灶；（4）心房基质不均一性，引起多子波折返激动[3]。
目前认为，大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢性（永久性）心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。
心房颤动可由阵发性转变为持续性，除因疾病加重外，还与心房肌细胞本身的电生理性质发生改变即心房肌的电重构有关[4]。
2心房颤动治疗的现状目前，针对心房颤动的治疗方式有：抗心律失常药物、射频消融、外科手术包括胸腔镜以及起搏治疗。
治疗目的是终止心房颤动，转复窦性心律。
针对心房颤动并发症的治疗有：（1）以华法林为代表的抗凝治疗，其目的是减少血栓栓塞并发症；（2）针对心房颤动快速心室率导致的不良预后和临床症状的降低心室率治疗。
此外，随着近年基础研究和大型临床试验的结果，抗纤维化、抗炎和抑制心房重构药物也应用于心房颤动治疗中[5]。
但是临床治疗中也存在较多问题：（1）抗凝剂应用强度不足；（2）不重视心房颤动的类型、心脏结构及有无器质性心脏病，全面评估前盲目进行复律或控制心室率；不依分类、发作特点的不同，采取不同的干预措施；（3）伴或不伴心力衰竭时心房颤动治疗不区别对待；（4）药物治疗心房颤动时，不重视药物的联合应用[6]。
3转复心律与降低室率的药物治疗心房颤动是最常见的心律失常之一，具有随年龄增长发病率升高、多伴有器质性心脏病、栓塞发病率高、死亡率增加等特点。
终止心房颤动是理想的治疗目标。
但是，由于心房颤动的上述特点，许多患者药物治疗不能终止心房颤动，或终止后易复发，或因药物副作用不能坚持治疗等[7]。
因此，减慢心室率是否可达到与转复心律同样的临床获益是近年临床研究的热点，AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等几个著名的“律与率”研究结果陆续公布。
AFFIRM研究是样本量最大、观察时间较长、多国、多中心的临床研究，以复律并维持窦性心律优于单纯心室率控制作为试验设计目标，4060例≥65岁或＜65岁有1个以上危险因素的心房颤动患者入选，主要终点事件是死亡，次要终点事件是缺血性脑卒中、严重出血及心跳骤停。
结果显示：转复心律组与控制心室率组主要终点、次要终点差异均无统计学意义。
研究得出心房颤动患者控制心室率至少与复律和维持窦性心律效果相当的结论。
但是，AFFIRM研究得出两种不同的解读。
一种观点认为，入选人群年龄较大，是心脏病高危人群，抗心律失常药物副作用掩盖了复律并维持窦性心律的益处。
另一种观点则认为，控制心室率的β受体阻滞剂对心脏的有益作用超过抗心律失常药物的转复窦性心律作用[8]。
至今为止，药物治疗心房颤动“律与率”孰是孰非仍在争论中。
4心房颤动患者的抗凝治疗大量研究发现，心房颤动是缺血性脑卒中等血栓栓塞性的重要致病因素，因此，合适的抗凝治疗对心房颤动患者十分重要。
2010年ESC房颤治疗指南中，抗凝治疗跃升为三大治疗策略的首位，更加突显了抗凝的核心地位[9]。
华法林抗凝治疗是目前心房颤动患者预防脑卒中和血栓栓塞事件的首选策略。
但华法林因其药物食物间相互作用、治疗窗窄、频繁的凝血指标监测等不足给医生和患者造成了诸多不便，并限制了其在临床上的应用。
因此，研发不需要监测INR的新型口服抗凝药物成为近年来心房颤动抗凝治疗领域的热点[10]。
其代表性药物主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。
达比加群酯是一种可被血清酯酶快速转化为达比加群的前体药物，而达比加群是一种强效的直接竞争性凝血酶抑制剂。
利伐沙班抗凝治疗其卒中和非中枢神经系统栓塞事件发生率低于华法林[11]。
而阿哌沙班在预防卒中和全身栓塞方面有着显著的疗效和安全性。
这些新型药物无疑为心房颤动患者抗凝治疗提供了新希望[12]。
5心房颤动药物治疗的展望《2010年SEC房颤指南》开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转心房颤动危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。
在新治疗目标的驱动下，心房颤动治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。
由于心房颤动最主要的危害是血栓栓塞，所以抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。
另一方面，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。
总之，心房颤动的治疗要与时俱进，在紧跟指南、理解指南基础上采取个体化治疗。
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