工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明

瑞安工伤认定申请表填写模板
一、基本信息
姓名：请填写您的全名。

性别：请选择您的性别。

身份证号码：请填写您的身份证号码。

联系电话：请填写您的联系电话，确保畅通。

工作单位：请填写您所在的工作单位名称。

二、工伤事故详情
事故发生时间：请详细描述事故发生的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

事故发生地点：请描述事故发生的具体地点和位置。

事故经过：请详细描述事故发生的经过，包括事故前的情况、事故发生的具体过程以及事故后的状况。

伤害部位及程度：请描述您受伤的部位以及伤害的程度，包括疼痛、功能受限等。

医疗救治情况：请描述您在事故后接受的医疗救治情况，包括就诊时间、就诊医院、治疗过程等。

三、证明人信息
证明人姓名：请填写证明人的全名。

证明人与申请人关系：请描述证明人与您之间的关系。

联系电话：请填写证明人的联系电话。

工作单位/住址：请填写证明人的工作单位或住址信息。

四、其他信息
申请事项：请描述您此次申请的具体事项，如申请认定工伤、申请工伤赔偿等。

备注：如有其他需要补充说明的信息，请在此栏填写。

五、签字确认
请您仔细核对以上信息，确认无误后在此栏签字。

本申请表提交后，我们将尽快对您的申请进行审核和处理。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

感谢您的配合！。

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

工伤认定申请表填写〈样本〉
.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
受伤害职工：伤者名字↓
（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘
3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子（女）、母子（女）、夫妻
4.申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5.邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北滘538311、碧江528312、陈村528313
6.联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字。

编号：工伤认定申请表申请人：（受伤之日起30日内申请的，写用人单位全称并加盖公章。

30日以上1年以内申请的，写受伤害职工姓名或近亲属姓名）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请的写劳动关系、个人申请的按实际关系填写）填表日期：年月日（不填）填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如合同协议、学习总结、生活总结、工作总结、企划书、教案大全、演讲稿、作文大全、工作计划、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as contract agreement, learning summary, life summary, work summary, plan, teaching plan, speech, composition, work plan, other information, etc. want to know different data formats and writing methods, please pay attention!工伤认定申请书填写样板在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。

编号：工伤认定申请表申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工：李XX申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：XX 年XX月XX日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:用人单位社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日济南市人力资源和社会保障局制之日起三十日内，向市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市人力资源和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请材料。

填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。

受理1、保险科接到申请后15日内进行审查。

对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。

2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。

认定1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。

2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。

3、对不符合认定条件的要告知申请人。

4、对认定为工伤的发工伤证。

鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。

工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。

根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门经办人签字：年月日审查资料和受理意见负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。