血管迷走性晕厥与直立性低血压的诊断与鉴别

晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。

因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。

“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。

参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。

该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。

共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。

当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。

2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。

起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。

体位性低血压为起立时收缩压异常减低。

在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。

直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。

晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。

各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。

其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。

3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。

（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。

病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。

这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。

房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。

获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。

晕厥的临床鉴别诊断晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。

一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。

晕厥的病因及分类：1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。

1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。

病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。

起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。

鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。

1.2直立性低血压性晕厥病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。

鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。

1.3颈动脉窦综合征发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。

病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。

可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。

常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

1.4排尿性晕厥病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。

1.5咳嗽性晕厥病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。

1.6吞咽性晕厥发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。

在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。

支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。

不同类型晕厥的临床表现及鉴别诊断又称血管迷走性晕厥，血压减压性晕厥。

临床上较多见，晕厥前多有明显的诱因，如疼痛、高温、神经紧张、恐惧、情绪激动、通风不良、空气污浊、疲劳、持续站立、饥饿、妊娠以及各种慢性疾病的后期。

晕厥前期历时较短，一般为15-30s，如果在此期迅速立即平卧，则前驱症状消失，前驱症状多为头晕、恶心、苍白、出汗等。

晕厥期的表现也为暂时性的，历时一般为30s至2-3min，表现为意识丧失，面色苍白，四肢软弱无力，血压下降、心率减慢而微弱、瞳孔扩大、灯光反应消失，应注意有无尿失禁。

肢体抽搐、咬破舌头等。

晕厥后期症状可有短暂性的无力或头昏等，一般恢复较快，无明显后遗症状。

2.体位性低血压体位性低血压所致的单纯性晕厥发生于病人采取直立位或持久站立时。

此种晕厥的特点是血压急剧下降，心率变化不大，晕厥持续时间较短，前驱症状一般不明显。

病人往往患有其他疾病，或有体质异常，或有晕厥的倾向。

体位性低血压所致的晕厥包括下述几种类型。

(1)生理性障碍；如长期站立于固定位置的年轻人，尤其在炎热的气温下时；孕妇以及长期及长期卧床的病人骤然起立时也可发生晕厥。

其原因可能是下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量减少，进而引起心输出量减少，收缩压下降，导致脑部一时性供血不足所致。

(2)药物作用及交感神经截除术后接受哌唑嗪、胍那克林(胍乙宁)等降压药治疗的病人突然从卧位站起，或交感神经截除术后，均可发生晕厥。

晕厥的发病机制可能是站立时血循环的反射性调节发生障碍。

亚硝酸盐类也可引起晕厥，乃由于周围血管扩张和瘀血，静脉回流减少，心输出量降低所致。

近年应用左旋多巴(L-Dopa)治疗帕金森病，引起体位性低血压导致晕厥的例子已有发现，左旋多巴可能干扰了在起立位置时维持正常血压与心输出量的交感性反应。

(3)某些全身性疾病：如多发性神经炎、高位脊髓损害、脊髓麻醉、糖尿病性神经病变、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。

直立倾斜试验在血管迷走神经性晕厥诊断中的临床意义（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨直立倾斜试验（TTT）对血管迷走神经性晕厥的临床诊断与应用价值。

方法采用直立倾斜试验对24例不明原因的晕厥患者作为实验组，先进行基础倾斜试验，阴性者再进行两个阶段的异丙肾上腺素激发试验，18例无晕厥病史的健康者作为对照组，实验方法与前者相一致。

结果实验组中19 例阳性，5 例阴性，阳性率占79.2％，对照组1例阳性，其余阴性，实验组阳性率明显高于对照组，差异有显著性(P0.05)。

结论倾斜试验设备简单，易于操作，是对血管迷走性晕厥的较好的诊断方法，对不同类型的血管迷走神经性晕厥确定治疗方案具有指导意义。

【关键词】贾春花王琴晕厥是临床常见症状，其病因复杂，有多种类型，而血管迷走神经性晕厥(vasovagal syncope，VS)约占不明原因晕厥的70％[1]，过去是在排除其他类型的基础上诊断的，诊断步骤复杂，浪费大量时间及金钱。

近10年来用倾斜试验(TTT)诊断VS，发现检出率较高且有较好的可重复性，合用异丙肾上腺索(ISO)可提高阳性拉出率[2]。

1 资料和方法1.1 对象本组24例为2007 年1 月至2008 年9 月在我院门诊或住院的原因不明的晕厥患者，其中男11例，女13例；年龄18～71岁，平均（40.3±11.2）岁，发病时间2周至10余年不等。

1.2 入选标准患者有明确晕厥病史，末次晕厥在0.5 a内，并经过详细询问病史、体格检查、常规12 导联心电图、动态心电图及常规实验室检查，部分病人经运动负荷试验，心内电生理检查、冠状动脉造影，头颅CT等检查，晕厥原因仍未明确。

对照组：无晕厥病史的健康志愿者，共18 名。

实验组与对照组性别、年龄比较无统计学差异。

不明原因晕厥诊断依据[3]：表现为突然、短暂的意识丧失，体位张力消失，并排除心、肺、脑部及其他器质性疾病。

血管迷走性晕厥、心源性晕厥、心律失常性晕厥、情境性晕厥、体位性低血压性晕厥、脑源性晕厥、颈动脉过敏综合征、低血糖、急性缺血等晕厥疾病发病机制、疾病特点及诊断标准晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。

晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂，下面对其常见的病因进行介绍。

血管迷走性晕厥血管迷走神经性晕厥是晕厥发生的最常见原因，是由于迷走神经兴奋性增加而交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降，心输出量下降，当患者处于直立位时，大脑缺乏足够血供，导致患者意识丧失。

晕厥后身体平卧或下肢相对抬高，可使回心血量增加，意识恢复。

直立倾斜试验可以诱发晕厥发作，有助于此类患者的诊断。

血管迷走性晕厥的常见特点：①在年轻人群中多见，一般无心脏病史；②常由长时间站立或情绪紧张诱发；③常见临床表现包括低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、出汗等；④出现短暂的意识丧失，持续约30-120秒，在此期间可出现短暂的肌阵挛。

心源性晕厥心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，是危险性最高、预后较差的一类晕厥。

心律失常性晕厥心律失常是心源性晕厥的最常见原因。

心律失常可引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。

影响因素很多，包括心率、心律失常的类型、左心室功能、体位和血管代偿能力。

病态窦房结综合征病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。

这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。

该病初期可出现疲劳、心悸、肌肉疼痛、轻微性格改变，进一步发展可使语言含糊、判断错误、头晕目眩，甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭，严重时可发生心脏停跳危及生命。

房室传导阻滞房室传导阻滞中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室传导阻滞与晕厥相关。

这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。

这些起搏点开始起搏的时间较晚，因此容易发生晕厥。

另外，这些低位起搏点的频率相对较慢（25-40次／min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。

1.反射性晕厥（血管舒缩障碍性晕厥）;血管迷走中枢功能障碍，导致副交感过度兴奋，促使全身血管扩张、心率变慢、心输出量下降、血压下降、脑灌注不足等。

进一步分类包括下列疾病：（1）单纯性晕厥（血管迷走性晕厥）：多见于年轻体弱的女性。

诱因常为恐惧、情绪紧张、疼痛等，持续时间短，一般为数秒至数分钟。

表现为意识丧失、血压下降、心动过缓、出汗，意识恢复后可有短暂的乏力、头晕等，无明显后遗症状。

（2）颈动脉窦性晕厥：常见中年以上患者，基础疾病为颈动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围病变等，在各种压迫颈动脉窦的动作（如颈部突然转动，衣领过紧等）诱发下，出现心率减慢和（或）血压下降，继而出现晕厥。

（3）直立性低血压晕厥（体位性低血压）：体位由蹲位、卧位改变为直立位时，血压迅速下降而导致脑血流不足，出现晕厥。

在发作间期测量卧位与直立后血压，若直立后2分钟内收缩压下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）（mmHg=血压），舒张压下降20mmHg以上，对本病的诊断有意义。

（4）排尿性晕厥：多见于青年男性，在夜间起床排尿时发生晕厥，可以反复发作。

（5）咳嗽性晕厥：多见于有慢性气管炎的男性。

剧烈咳嗽时胸腔压力增高，静脉回流受阻，心脏排血量明显减少而致晕厥。

2.心源性晕厥;由于各种心脏的原发病变，如急性心肌梗死、严重心律失常、病态窦房结综合征、原发性心肌病、心绞痛等，导致心输出量急剧下降、脑供血不足，可以出现晕厥。

心跳停止5～10秒多引起头晕和黑朦，心跳停止15秒以上可发生晕厥和抽搐。

患者可有既往心脏病史，发病后心电图、超声心动图、心肌酶谱等检查有助于明确病因。

心源性晕厥危险性较大，多需要紧急抢救。

3.脑源性晕厥;有时头颈部大血管病变或其它脑疾病，可以导致晕厥发生。

（1）锁骨下动脉盗血综合征：病因为一侧锁骨下动脉近端闭塞或高度狭窄，患侧上肢活动时，所需血液由同侧椎动脉反向血流提供，最终导致脑干小脑区的供血不足，出现头晕、呕吐甚至晕厥等症状。

直立性低血压的诊断方法有哪些不少中老年人常发现这样一种现象：从沙发上站起来时头晕，起床一瞬间也会头晕，甚至上厕所起身时也会出现头昏、乏力、站立不稳、视力模糊等症状，此时，让人第一时间想到的是血压升高了。

然而，美国北卡罗来纳大学的研究发现，不少人在坐下后再猛地站起来时，眼前常会发黑、头脑发晕，这其实是一种病症，医学上称之为“体位性低血压”。

体位性低血压即直立性低血压，是内环境稳定受损的常见临床表现，见于15%～20%的一般老年人。

其患病率随年龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。

许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。

即当基础卧位收缩期血压最高时，体位性的收缩期血压下降最大，直立性低血压立位时收缩期血压下降320mmHg(2.7kPa)。

直立性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要危险因素，即使在无其他自律神经系统功能失调证据者中也是如此。

诊断大多数直立性低血压患者在突然起床或久坐后站立时常出现晕厥、头晕、目眩、意识障碍、视物模糊等症状。

疲劳、运动、饮酒或饱餐等可加重症状。

脑部供血的严重减少可以导致晕厥甚至昏迷。

医生可根据症状作出诊断。

如果当病人站立时有血压明显下降以及平卧后血压恢复正常，就能确定直立性低血压的诊断。

当然，应进一步找寻引起直立性低血压的原因。

老年人如申诉体位性头昏和轻度神志模糊，临床医师不能认为他就是患直立性低血压，应先让病人平卧至少5分钟后测血压和脉率，然后安静站立1分钟后测血压和脉率，继续站立3分钟后，再测血压和脉率，低血压反应可能在站立后立即或延迟出现，为了发现演出的低血压反应可能要延长站立时间或作倾斜试验，在开始治疗之前，应多次测量血压以确认立位性低血压的持续存在。

本病应注意与其他原因引起的低血压相鉴别。

生理性低血压生理性低血压通常指的就是那些身体健康的人，除了血压偏低以外，身体没有其它任何的症状，身体器官也无缺血或是缺氧的情况，更不会对身体有身体影响。

晕厥如何鉴别诊断？晕厥首先需要与头昏、眩晕、虚脱、癫痫、休克、昏迷等概念区别开来。

1.头昏(dizziness)是指头脑昏糊，常伴眼花、身体摇动的感觉，并无意识障碍。

2.眩晕(vertigo)是患者对位向(空间走向感觉)的主观体会错误，患者自觉周围物体旋转或向一侧移动，或者觉得自身旋转、摇晃或上升下降。

患者常常描述为“天旋地转”、“脚步不稳”、“如坐舟车”、“向一侧歪斜”等等。

但意识是清楚的，多为前庭神经病变的表现。

根据其临床表现，可分为周围性眩晕和中枢性眩晕两种类型。

周围性眩晕常为梅尼埃病、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤、耳咽管阻塞等所致;常常表现为阵发性眩晕，伴耳鸣、耳聋以及恶心、呕吐、面色苍白、心搏缓慢、出冷汗等。

中枢性眩晕常为颅内压增高、脑供血不足、颅脑外伤、小脑、第四脑室及脑干占位性病变、听神经瘤、癫痫等所致;多为逐渐起病，眩晕呈持续性，伴有或不伴有自主神经症状。

3.癫痫(seizure)是由于脑部神经细胞的兴奋性增高引起异常放电所致。

癫痫发作时，局部脑血流量及脑的氧代谢率不仅未减少，反而大大增加，因此，和晕厥的本质是截然不同的。

虽然患者因放电的部位、传播方式和病变范围不同，而有不同的临床表现，但常常都伴有意识丧失，并且具有突然性、暂时性和反复性3大特点，应与晕厥区别。

对可疑患者，应向病人及家属或旁观过病人发作过程的人了解发作的情况，并做细致的体格检查，确定是否为癫痫。

癫痫大发作常常伴有持续性全身性肌肉收缩而出现较为特征性表现，确定诊断不难。

对于癫痫小发作，通常表现为持续5～10s左右的短暂意识丧失，多无明显的肌肉收缩及抽搐。

发作时表现为患者突然中止正在进行的工作或动作，呈呆立状，对外界全无反应，或瞪目直视，手中握物坠落，发作过后患者可继续原来的工作、动作或中断的讲话。

癫痫小发作易与晕厥相混淆。

两者的不同在于：前者的发作与消失比后者来得更加迅速而突然，发作过后可若无其事地继续进行原来的工作或动作，并无明显的自主神经功能障碍的表现，脑电图常有异常性改变(两侧同步以对称性3周/s的棘-慢波)。

ESC晕厥指南（3）:反射性晕厥和直立性低血压晕厥的检查方法新指南在晕厥诊断检查方面提出了一些新观念和检查手段。

对于直立倾斜试验提出了低血压易感性的概念，增加了疑似晕厥患者发作时的视频记录；在神经源性体位性低血压（OH）方面新增了基本的自主神经功能监测，增加了24小时动态和家庭血压监测。

1.颈动脉窦按摩（CSM）患者在颈动脉窦按摩时，出现持续3秒以上的心室停搏和/或收缩压下降>50 mmHg，考虑为颈动脉窦过敏。

在无晕厥史的老年人群中，颈动脉窦过敏较为常见；其中异常反应者≤40％，尤其多见于年龄更长或者患有心血管疾病的患者。

年龄<40岁的人群较少出现颈动脉窦过敏。

如果CSM过程中再次出现自发性晕厥的表现，CSM试验的特异性增加。

对>65岁的无症状人群进行CSM，仅有5％可诱发晕厥。

由于上述原因，颈动脉窦按摩中，患者再现自发症状，并且怀疑为反射机制的不明原因的晕厥时，才可诊断为颈动脉窦综合征。

在这种情况下，CSM常可致心脏停搏>6秒。

CSM并发症为神经系统相关疾病。

研究人员在分析包括8720例患者的四个研究中发现，0.24％发生短暂性脑缺血发作或卒中。

表1. 颈动脉窦按摩的相关推荐2.体位应激从仰卧位变为直立位可导致血液从胸腔移位到下肢、腹腔，导致静脉回流和心输出量下降。

在缺乏代偿机制的情况下，血压下降可能导致晕厥。

目前有三种方法评估从仰卧到直立位姿势变化的身体反应：主动站立，直立倾斜试验和24小时动态血压监测（ABPM）。

（1）主动站立适应证: 用于诊断不同类型的直立不耐受。

由于血压计简便易行，可以用于经典直立性低血压和延迟直立性低血压的常规临床检测。

当记录值不一致时，自动臂式血压计程序性重复测试可确认测量结果。

当需要更频繁的测量血压时，比如早期直立性低血压，需要连续无创逐波测量血压。

诊断标准：血压异常进行性、持续下降，收缩压从基线值下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg。

血管迷走性晕厥诊断详述*导读：血管迷走性晕厥症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10-20秒的先兆。

如能警觉此先兆而及时躺下，可缓解或消失。

初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.7Kpa(80mmHg)时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1-2天症状消失。

发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征。

发作间期常无阳性体征。

有研究发现，血管迷走性晕厥可诱发张力性阵挛样运动(惊厥样晕厥，convulsive syncope)，可被误诊为癫痫。

高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病可诱发本病。

颈动脉窦性晕厥又叫颈动脉窦综合征是一组自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征。

体位性低血压晕厥：发作时的体位和头位，由卧位转为立位时常发生直立性低血压晕厥。

是指直立位时因血压过度下降(典型者>20/10mmHg)而造成的晕厥。

体位性低血压不是一种特殊的疾病，而是由于不同原因所致的血压调节异常的一种表现。

过去曾经称为原发性植物神经功能衰竭(PAF)，其中单纯性表现为以体位性血压改变为主，而不合并植物神经系统损害的表现如：汗液分泌障碍，瞳孔括约肌功能异常等。

急性和亚急性者，发作时主要表现为较急骤的体位性低血压，但临床相对少见。

咳嗽性晕厥：于剧烈咳嗽后立即意识丧失，肌张力低下，经时短暂。

少数病人先感头晕、眼花，面色由青紫转为苍白、出汗。

患者多为中年以后的肥胖男性，常吸烟而有支气管炎及肺气肿者，儿童百日咳或哮喘也有发病。

大多数在反复咳嗽之后，偶见于单次咳嗽、呼叫、打喷嚏、打哈欠或大笑后立即晕倒。